三甲
足舟骨非应力性骨折
引言中足损伤相对少见，但大多为骨折合并韧带损伤。跗骨中的舟骨是足内侧柱的重要组成部分，也是跗骨复合体中的主要负重部分[1]。足舟骨很少发生急性骨折，尤其是单纯骨折，其损伤通常合并足部其他骨折、脱位或者软组织损伤。
本专题将总结急性足舟骨骨折的临床表现、诊断和治疗。足舟骨应力性骨折及其他足部和下肢损伤详见其他专题。(参见“跗骨(足)足舟骨应力性骨折”和“跗跖(Lisfranc)关节复合体损伤”和“跖骨干骨折”和“第五跖骨近端骨折”和“距骨骨折”和“跟骨骨折”和“足部解剖和生物力学概述以及成人足痛评估”和“腓骨骨折”和“成人踝关节骨折概述”)
流行病学中足损伤约占所有足部损伤的5%[2-4]。大多数中足损伤是由高能量创伤所致的复合伤，同时伤及骨和韧带结构。中足损伤通常涉及多发骨折或骨折脱位。多达30%的中足损伤存在初诊漏诊或延迟治疗，其结局不如及早识别并恰当处理者[5]。
舟骨骨折常合并其他骨折、脱位或韧带损伤，可能因此而导致严重长期功能障碍。舟骨应力性骨折较为常见，占所有应力性骨折的14%[6,7]。
临床解剖学足部解剖详见其他专题，下文仅讨论与舟骨骨折密切相关的足部解剖。(参见“足部解剖和生物力学概述以及成人足痛评估”，关于‘解剖和生物力学’一节)
中足损伤相对少见，这主要是因为5块构成跗横关节复合体的骨骼(即舟骨、骰骨及楔骨)之间有牢固的韧带连接(图 1和图 2)。舟骨是足内侧柱和纵弓的重要组成部分。舟骨在近端与距骨成关节，在外侧与骰骨成关节，在远端与内侧楔骨、中间楔骨和外侧楔骨成关节。由于存在多个关节，大部分舟骨表面有软骨覆盖。舟骨最重要的关节是后方的距舟关节，后足大部分活动主要依靠此关节[8]。
舟骨与周围骨骼通过若干条韧带相连，此外还有若干肌腱附着于舟骨(图 3)。其中最具临床意义的是胫骨后肌腱，附着于舟骨结节。其他有临床意义的附着包括三角韧带和跟舟足底韧带(跳跃韧带)，后者起于跟骨载距突，止于舟骨内侧、跖侧。
舟骨血供来自背侧的足背动脉分支，以及跖侧和内侧的胫后动脉分支。这两个血管网的交汇处是一个供血不足的区域(即“分水岭”区域)，容易出现应力性骨折和愈合困难，进而可能会增加不愈合的风险(图 4)。
损伤机制舟骨骨折的临床表现多种多样。典型的低能量机制包括中足扭转加被迫跖屈或背伸。高能量创伤可能是机动车辆碰撞、运动相关碰撞或从高处跌落所致。各种主要舟骨骨折的常见机制见下文。(参见“跗骨(足)足舟骨应力性骨折”，关于‘治疗’一节)
病史和体征急性舟骨骨折通常表现为创伤后足背或足背内侧剧痛。患者会出现难以负重、疼痛加剧，甚至可能无法踮脚走路或足趾蹬地(即跖屈时负重)。典型症状是舟骨背侧局部肿胀和压痛。足抗阻外翻拉伸三角韧带和胫后肌腱时，舟骨结节骨折患者会出现疼痛。应检查足部力线有无脱位体征(如骨性台阶状移位)。各种主要舟骨骨折的表现及检查结果详见下文。(参见“跗骨(足)足舟骨应力性骨折”，关于‘治疗’一节)
诊断性影像学检查疑似中足骨折(包括舟骨)的初步评估包括足部的标准X线片：前后位、侧位和斜位(影像 1)。前后位片不仅可以显示整体骨长度和力线，也有助于发现舟骨结节和体部骨折(影像 2和影像 3)。侧位片最适合观察舟骨背侧撕脱性骨折，还可辅助前后位片评估距舟关节和舟楔关节。负重位X线片可以排除不稳定的跗横关节复合体损伤，常是中足损伤初步评估的首选(影像 4)[9]。如果可能的话，摄片时，让患足承受全身重量，即单腿站立。此外，支撑腿还可屈膝30°，使足部体位更接近生理体位[10]。对侧足X线片常有助于确定正常的舟骨长度、力线和形状。
须注意，4%-21%的成人存在副舟骨(accessory navicular bone，又称os naviculare)[8,11]。这些足部小骨形态多样，副舟骨(副小骨)的边缘光滑、圆润，双侧存在率近70%(影像 5和图 1)。
以CT为金标准时，X线平片识别急性舟骨骨折的敏感性为33%[12]。因此，若X线平片未见明显骨折但临床上仍怀疑急性舟骨骨折，推荐CT多维重建(影像 6)。CT重建能够评估骨折类型、大小、粉碎程度、移位、关节受累及相关损伤，并能协助制定术前计划[9]。
虽然疑似急性骨折首选CT，但对于应力性骨折的检查和表征，或鉴别急性骨折碎片与不典型副舟骨，优选MRI。此时，MRI能检出骨水肿，从而有助于诊断和预后(影像 7)[13]。
手术转诊一般指征单纯急性舟骨骨折很少见。大多数急性舟骨骨折伴有其他严重损伤，包括骨骼脱位、韧带撕裂或肌腱撕脱[9,14]。不借助高级影像学检查可能不易查见这些伴随损伤[15]。因此对于大部分急性舟骨损伤，我们推荐转诊擅长处理中足骨折的医生，通常是足踝外科医生。这类损伤包括：高能创伤(如机动车碰撞)导致的所有舟骨骨折；以及低能创伤所致舟骨骨折出现提示相关损伤的临床征象，如明显肿胀、愈合缓慢或未能按预期恢复负重能力。根据骨折类型进行手术转诊的指征见下文。(参见下文‘主要骨折类型的表现和处理’)
鉴别诊断舟骨骨折通常是足部重创所致。下肢、踝关节、后足、中足和前足的其他重要骨骼和软组织损伤可有相似表现。需行X线平片、CT和MRI以确定损伤整体情况以及鉴别这些损伤。在无明显严重创伤的舟骨区，中足疼痛的鉴别诊断详见其他专题。(参见“成人足中段疼痛常见原因的评估与诊断”，关于‘足弓内侧(足舟骨)损伤’一节)
主要骨折类型的表现和处理舟骨骨折的四种基本类型包括：背侧撕脱性骨折、结节骨折、体部骨折和应力性骨折。应力性骨折详见其他专题(参见“跗骨(足)足舟骨应力性骨折”)，其余骨折的基本非手术治疗见下文。
背侧撕脱性骨折
●损伤机制及概述–舟骨背侧撕脱性骨折常由创伤所致，这类创伤发生于足部跖屈时扭转或外翻。这些骨折可伴有距舟韧带或舟楔韧带损伤。
●临床特征–背侧撕脱性骨折患者也许能以患足步行。舟骨背侧常有局部肿胀、瘀斑及压痛(图片 1)。
●影像学表现–侧位片通常显示沿舟骨背侧的撕脱性骨折(影像 8和影像 9和影像 10)。若发现有撕脱性骨折，需要拍摄负重位片，以排除跗横关节复合体的不稳定损伤。若因不适而无法拍摄负重位片，或临床上因广泛肿胀或高能量机制而高度怀疑损伤范围较广，则应进行CT扫描以确定损伤程度。
●手术转诊指征–撕脱性骨折范围可以极小，也可以累及关节面大部(影像 8)(影像 9)(影像 10)。愈合取决于相关韧带损伤程度：若无明显相关韧带损伤，无论手术与否，均愈合良好；伴有严重韧带损伤的撕脱性骨折，采用解剖复位内固定治疗效果最佳[13,15]。
具体的手术指征包括：
•背侧撕脱性骨折中，距舟关节面受累>20%
•关节内骨块
•撕脱性骨折伴明显弥漫性软组织肿胀
•单纯撕脱性骨折后负重恢复延迟>10周，或负重持续疼痛>12周
无外科转诊指征的单纯撕脱性体部骨折可行非手术治疗。但即使看似简单的舟骨骨折，仍常见伴随损伤，非外科医生必须先明确排除这种损伤，再予以长期治疗。采用非手术方法治疗急性舟骨骨折时，应在2周后移除初始石膏并复查完全负重位X线片，以排除隐匿性伴发损伤。漏诊的舟骨骨折或相关损伤可能引起并发症，进而导致永久性重度功能障碍[9]。若不确定损伤程度，最好是进行高级影像学检查或转诊骨外科。
●治疗–如果背侧撕脱性骨折中距舟关节面受累<20%，且临床上可排除较广泛的损伤，则可以尝试非手术治疗。但关节面受累>20%者应转诊骨外科[13,15]，例如附图所示X线片(影像 10)。
简单骨折的初始非手术治疗应用短腿夹板或较厚的敷料7-10日，以便患肢消肿。基本护理包括冰敷足部并将其抬至心脏水平以上。在此期间，若患肢不能负重，可以使用拐杖。若7-10日后肿胀消退，则复查负重位X线片，以排查隐匿性损伤。若未见隐匿性损伤，则还需穿4-6周有良好足弓支撑的步行支具靴或有良好足弓塑形的短腿步行石膏[13]。若6周后活动范围测试有局部疼痛或有持续性舟骨压痛，证实临床愈合延迟，或8周后卸掉石膏或支具靴依然不能负重但未见不适，则应复查负重位X线片。此时可以通过高级影像学检查CT确定损伤程度或是否转诊外科[14,16]。
若损伤临床愈合，脱下步行靴或负重石膏后，应该开始逐步康复训练，包括锻炼踝关节和足的活动度与力量。
●重返工作/运动–背侧撕脱性骨折患者通常在2-3个月内就能完全恢复活动能力[14]。这2-3个月包括制动至少4周，然后是3-4周的康复和逐步恢复活动。重新开始运动取决于患者能否做出运动特定动作而无明显疼痛和功能障碍。从事久坐工作的人在伤后不久即能重返工作岗位。
舟骨结节骨折
●损伤机制及概述–舟骨结节骨折常由足外翻损伤压迫胫后肌腱和三角韧带所致[14]。
●临床特征–患者通常表现为行走时疼痛或因疼痛而不愿负重。常出现舟骨内侧局部肿胀和淤斑，以及舟骨内侧结节压痛(图片 1)。足被动或主动外翻会引起疼痛。
●影像学表现–前后位和斜位片可能适合评估结节骨折。但X线平片识别结节骨折的敏感性较低，若其结果不明显但仍怀疑有舟骨骨折，则应进行CT成像。
●治疗–足踝外科医生间对舟骨结节骨折的非手术治疗有一些争议[15,17]。移位<1cm的舟骨结节骨折通常可以行非手术治疗，但若移位较大，则应转诊骨外科。然而，鉴于创伤性胫后肌腱功能不全的严重后果，如进行性后足外翻和失能性扁平足畸形，对于所有舟骨结节骨折，我们推荐请擅长处理的外科医生会诊或转诊，因为其中许多需要手术治疗。擅长处理中足骨折的非外科医生可能会决定治疗单纯、无移位的舟骨结节骨折。
若适合非手术治疗(如单纯、无移位的骨折)，且患者愿意，则对患足初始应用短腿夹板或较厚的敷料不超过7日，以利于消肿。标准初始护理包括冰敷足部并将其抬至心脏水平以上，以减轻疼痛和肿胀。必要时可使用拐杖。肿胀消退后，便可穿足纵弓塑形良好的短腿步行石膏，持续4-6周[14]。
舟骨结节骨折可能发生不愈合，因此制动结束后，应复查X线片，以评估有无骨痂形成和是否影像学愈合。尚无确定愈合与否的影像学标准。由于证据有限，评估必须依靠重复影像学检查和查体[18]。如果6周时存在症状性骨不连(如舟骨仍有压痛，X线片未见骨痂形成)，则应再制动2-4周以达到骨愈合。若仍失败(即，依然骨不连)，初级保健医生应将患者转诊骨外科[16]。
一旦损伤充分愈合且不再需要制动，患者应该开始全面、渐进的康复计划，包括锻炼踝关节和足的活动度与力量。鉴于不愈合的风险，禁止早期开始活动度锻炼。
●重返工作/运动–舟骨结节骨折患者通常在2-3个月内就能完全恢复活动能力[14]。这2-3个月包括制动至少4周，然后是3-4周的康复和逐步恢复活动。重新开始运动取决于患者能否做出运动特定动作而无明显疼痛和功能障碍。从事久坐工作的人在伤后不久即能重返工作岗位。
体部骨折
●损伤机制及概述–多种机制可引起舟骨体部骨折，包括直接创伤、足部过伸、足部旋转时极度屈曲、轴向负荷合并跖屈和足内收或外展[9,14]。这些骨折常合并其他跗横关节损伤，因此需要仔细评估，以免漏诊或延误诊断伴随损伤。
●临床特征–患者通常表现为行走时疼痛或因疼痛而不愿负重。整个舟骨背内侧通常存在弥漫性肿胀和淤斑，以及弥漫性压痛(图片 1)。尤其是挤压伤后，可出现急性骨筋膜室综合征，医生必须注意监测有无此类并发症。(参见“肢体急性骨筋膜室综合征”)
●影像学表现–前后位、侧位和斜位平片通常可以充分显影舟骨，但对舟骨体部骨折的敏感性较低(影像 11)。此外，舟骨骨折常伴有其他骨折和软组织损伤。因此，若临床上怀疑有急性舟骨骨折或平片示舟骨体部骨折，应进行CT扫描。
●分型–急性舟骨体部骨折一般分为3类(图 5)：
•Ⅰ型–背侧纵向骨折累及<50%的骨且无畸形
•Ⅱ型–斜形骨折，通常沿背外侧至跖内侧走行(影像 11)
•Ⅲ型–外侧或者中央粉碎性骨折(影像 7)
●外科转诊指征–出现以下损伤应转诊外科：
•呈粉碎性、距舟关节移位>2mm或舟骨短缩的Ⅰ型(纵向)体部骨折
•所有骨折-脱位损伤
无外科转诊指征的Ⅰ型体部骨折可以采取非手术治疗。但即使看似简单的舟骨骨折，仍常见伴随损伤，非外科医生必须先明确排除这类伴随损伤再开始治疗。尝试非手术方法治疗急性舟骨骨折时，应在2周后移除初始石膏并复查完全负重位X线片，以排查隐匿性伴发损伤。漏诊的舟骨骨折或相关损伤可能引起并发症，进而导致永久性重度功能障碍[9]。若不确定损伤程度，最好是进行高级影像学检查或转诊骨外科。
●治疗–如果Ⅰ型体部骨折(纵向体部骨折)移位<2mm、非粉碎型、无短缩、无负重半脱位或脱位，可尝试非手术治疗。所有其他急性舟骨体部骨折应转诊骨外科。
除了标准护理(休息、冰敷、抬高)，适合Ⅰ型体部骨折的初始治疗还包括塑形良好的非负重石膏，必要时采用双瓣石膏，以防急性期患肢肿胀。10-14日后，拆除石膏，并复查3个标准位负重X线片，以评估骨折稳定性，并帮助排查其他损伤。一旦确定为稳定的单纯骨折，更换非负重短腿石膏并维持总共6-8周的非负重制动[19]。
一些研究者推荐每2周复查X线片，直到获得愈合的影像学证据[14]，但由于影像学愈合难以检出，且常滞后于临床愈合，我们会在初始2周治疗后复查X线片，然后将无骨压痛作为骨愈合的初始标志。
非负重制动6-8周后，改为短腿步行石膏或有充分足弓衬垫支撑的可脱式步行靴。仅当患者骨压痛完全消失，且能够承受全部重量站立而无疼痛时，才可以改为负重制动。若10周的非负重制动后仍有压痛，或不能无痛负重，我们会将患者转诊外科，通常会进行高级影像学检查(一般是CT)。
一旦开始负重制动，患者会按以下方式缓慢过渡至完全负重状态：第1周拄拐负重25%，第2周50%，第3周75%，第4周完全负重。患者一旦能穿支具靴或步行石膏连续完全负重2周，则可改穿有良好足弓支撑的便鞋。鉴于不愈合的风险以及可能存在严重韧带合并伤，舟骨体部骨折不宜早期活动。我们推荐患者伤后至少穿1年有足纵弓支撑的鞋。
●重返工作/运动–舟骨体部骨折需要比结节性或背侧撕脱性骨折制动更长时间，因此可能需要更长时间的康复治疗才能完全恢复活动能力。患者通常在3-4个月后才能完全恢复日常活动。康复和恢复活动必须遵循谨慎渐进的方法。重新开始运动取决于患者能否做出运动特定动作而无明显疼痛和功能障碍，通常需要6-12个月。从事久坐工作的人在伤后不久即能重返工作岗位。
应力性骨折—对于运动中会突然变向、旋转以及尤其是跑步的运动员，舟骨应力性骨折是中足疼痛的重要原因。各种因素共同导致舟骨应力性骨折成为最常漏诊或延迟诊断的足部损伤之一，包括：不涉及急性创伤，疼痛水平相对较低，肿胀轻微且体征不一致，以及常规X线片难以发现这些骨折。舟骨应力性骨折详见其他专题。(参见“跗骨(足)足舟骨应力性骨折”)
学会指南链接部分国家及地区的学会指南和政府指南的链接参加其他专题。(参见“Society guideline links: Lower extremity (excluding hip) and pelvic fractures in adults”)
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●基础篇(参见“患者教育：使用拐杖(基础篇)”)
总结与推荐
●急性足舟骨骨折很少见，通常合并足部其他骨折、脱位或者软组织损伤。急性舟骨骨折最常见类型为背侧撕脱性骨折、结节骨折或体部骨折。舟骨应力性骨折详见其他专题。(参见上文‘流行病学’和‘临床解剖学’和“跗骨(足)足舟骨应力性骨折”)
●急性舟骨骨折通常表现为创伤后足背或足背内侧剧痛。常见特征为局部肿胀和压痛、不愿负重和足外翻时疼痛。(参见上文‘病史和体征’)
●若怀疑有中足骨折，应进行一系列标准的足部X线片(前后位、侧位和斜位)。负重位片可帮助排查累及跗横关节复合体的不稳定损伤。如果X线平片未见骨折但临床上仍怀疑，或X线片显示骨折，应行CT检查。(参见上文‘诊断性影像学检查’)
●对于大部分急性舟骨骨折，我们推荐转诊外科，包括所有高能创伤(如机动车碰撞)所致骨折、所有舟骨结节骨折以及所有Ⅱ和Ⅲ型体部骨折。对于背侧撕脱性骨折，明确的转诊指征包括距舟关节面受累>20%以及关节内骨块。正文总结了手术治疗每类骨折的具体指征。(参见上文‘手术转诊一般指征’和‘主要骨折类型的表现和处理’)
●若背侧撕脱性骨折和结节骨折适合非手术治疗，可采取短腿步行石膏制动4-6周。在短暂的非负重期后，适合非手术治疗的体部骨折可采用膝下步行石膏制动6-8周。拆除石膏后，应指导患者锻炼踝关节和足部活动范围，并进行小腿和腓肌的力量和拉伸锻炼。各主要类型舟骨骨折的表现和非手术治疗详见正文。(参见上文‘背侧撕脱性骨折’和‘舟骨结节骨折’和‘体部骨折’)
●背侧撕脱性骨折和结节骨折患者通常在2-3个月内就能完全恢复活动能力。体部骨折治疗需要制动更长时间，因此可能需要再延长1个月才能恢复活动能力。
参考文献
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