远节指骨骨折

引言手指骨折是初级保健医生和急诊医生最常处理的骨折之一。医生必须了解手指的基本解剖及常见损伤模式才能诊治此类损伤。

本专题将讨论远节指骨骨折。手指解剖及其他常见手指损伤见其他专题。(参见“远端指间关节伸肌腱损伤(锤状指)”和“指尖损伤的治疗”和“Subungual hematoma”和“中节指骨骨折”和“手指及拇指的解剖学”)

流行病学和损伤部位远节指骨骨折是常见的运动和工作相关损伤，在所有手部骨折中约占一半[1-3]。病因通常是创伤或挤压伤。中指最常受累，其次是拇指。远节指骨的干骺端与甲母质和甲板复合体牢固相连，容易在远节指骨骨折时受累。

儿童指骨骨折的年发病率为2.7%[4]。幼儿和学龄前儿童更容易在家受伤，如挤压伤或撕裂伤[5]。年龄较大的儿童更容易发生运动损伤[5]。甲粗隆(tuft)骨折是儿童中最常见的远节指骨骨折[6]。2/3的指骨骨折发生于男性。儿童会发生Seymour骨折，即远节指骨移位性近骨骺骨折伴甲床损伤，且并发症发生率较高[6]。

解剖和远节指骨骨折密切相关的解剖结构将在下文介绍。手指解剖详见其他专题。(参见“手指及拇指的解剖学”)

远节指骨的屈曲活动度取决于指深屈肌(flexor digitorum profundus, FDP)，而伸展活动度取决于伸肌腱终末束。伸肌腱终末束止于远节指骨背侧，而FDP止于远节指骨掌面基底部[7,8]。伸肌腱撕脱后，FDP肌腱使远节指骨屈曲(产生典型的“锤状指”畸形)。多个纤维隔将远节指骨甲粗隆与掌侧皮肤连接在一起。这有助于骨骼稳定，并最大程度减少远节指骨骨折移位(图 1和图 2)。甲母质是甲下方组织，负责指甲生长并覆盖甲床。甲母质的纵向纤维将真皮固定于远节指骨的骨膜(图 3和图片 1和图 4)。

远节指骨近端有一块骺板。未矿化骺板的生物力学弱于周围韧带和骨骼，因此更容易骨折，这类骨折在儿童中确实更常见[6]。伸肌腱终末束止于远节指骨的背侧骨骺，而FDP和拇长屈肌止于远节指骨的干骺端区域。骨骺-干骺端连接处相对薄弱以及不同肌腱止点施加的力会使儿童出现Seymour骨折，包括甲床损伤、骺板增宽以及远节指骨骨折伴断端背侧成角[9]。

损伤机制远节指骨骨折常由直接打击或挤压伤导致，此类伤害可严重损伤软组织[10]。其他潜在损伤机制包括撕裂伤、伸展过度、屈曲过度、旋转，少数情况下还包括轴向负荷。轴向负荷可以造成穿过远节指骨基底部的骨折，并伴有移位和不稳定[2]。剪切力会使儿童的骺板周围发生骨折[6]。

症状和体格检查远节指骨骨折患者常诉手指末端疼痛和肿胀[7]。

初步体格检查时，医生应着重识别有无需尽早处理的问题，包括开放性损伤、神经血管损伤、力线不良、旋转、脱位和肌腱功能障碍。

通过两点分辨觉和毛细血管再充盈时间评估手指神经血管状况。虽然两者的结果都会因年龄增长和某些疾病(例如糖尿病)而升高，但正常的两点分辨觉结果为4-5mm，正常的毛细血管再充盈时间通常短于2秒[11]。(参见“手指及拇指的解剖学”)

远节指骨检查应包括评估掌侧皮下组织。连接骨骼与皮肤的纤维隔产生了由许多微型隔室构成的网络，可因血液或液体而肿胀，引发重度疼痛[2]。

甲床紧密附着于指骨背侧，可能有受损征象，例如指甲撕脱或甲下血肿(图片 2)。有时引流血肿可缓解疼痛。甲下血肿的处理将单独讨论。(参见“Subungual hematoma”)

医生应尽可能评估远节指骨屈肌腱和伸肌腱的功能，因为远节指骨骨折可能伴有肌腱损伤，尤其是损伤机制涉及屈曲过度或伸展过度的患者(图片 3A-B)。应仔细评估手指力线及旋转情况，并与另一只手对比。显著疼痛阻碍力线或软组织损伤的评估时，可以实施指神经阻滞[12]。(参见“指/趾神经阻滞”)

儿童Seymour骨折—儿童存在甲下血肿或指甲基底部明显出血时，应仔细评估有无Seymour骨折。这种骨折的甲床损伤会导致甲板近端边缘位于甲上皮皱襞表面，使得甲半月看起来较大且指甲似乎比健侧的指甲更长(图片 4)[13]。远端指间关节(distal interphalangeal, DIP)屈曲，类似于锤状指。(参见下文‘儿童Seymour骨折的治疗’)

诊断性影像学检查远节指骨的X线摄影评估应包括前后位、侧位和斜位(影像 1)。最常见的远节指骨骨折包括：远节指骨甲粗隆粉碎性骨折、纵行骨折、横形骨折、撕脱性骨折以及基底部关节内骨折(图 5和图 6)[14]。

指骨远端的细小松质骨骨折称为甲粗隆骨折(影像 2)。远节指骨粉碎性骨折比较常见，尤其甲粗隆，纤维隔附着使此类骨折通常稳定。纵行骨折通常无移位且稳定(影像 3和影像 4)。应评估横形骨折有无成角，因为移位风险较高(影像 5)[7,14]。远节指骨横形骨折时，骨折线增宽可能表明甲床内陷。远节指骨近端基底部骨折可伴有肌腱损伤，并且可能移位。肌腱损伤详见其他专题。(参见“远端指间关节伸肌腱损伤(锤状指)”和“远端指间关节屈肌腱损伤(球衣指)”)

Seymour骨折是伴甲床损伤的I型或II型Salter-Harris损伤或近骨骺骨折，即骺板1-2mm内的近侧干骺端横形骨折。前后位片中可见骺板增宽。侧位片中可见Salter-Harris损伤或近骨骺骨折，伴骺板增宽和断端背侧成角(影像 6)。

外科转诊指征应立即请手外科医生会诊的损伤包括：伴有广泛软组织损伤或骨损伤(例如重度挤压伤或粉碎性骨折)的开放性骨折，以及伴有血管受损的骨折。

很少有已发表的文献可以指导远节指骨骨折外科转诊推荐。我们认为下列损伤应在3-4日内转手外科：

●伴有肌腱功能障碍的骨折

●伴有神经功能障碍(例如两点分辨觉丧失)的骨折

●有移位或成角的横形骨折

●关节内骨折

●甲床或甲板重度损伤

●旋转畸形

●Seymour骨折(参见上文‘诊断性影像学检查’)

有移位或成角的远节指骨横形骨折可能会因软组织受累而难以复位。例如伸肌与屈肌肌腱终末止点之间的横形骨折因相反的变形力而不稳定，而且常因屈肌肌腱的牵拉力度更大而有断端背侧成角(图 7)。保守治疗不能维持骨折复位时需转手术固定。成角横形骨折的治疗常为纵向插入一根克氏针，穿过骨折处和DIP关节(图片 5和图 8)[2]。

治疗

初步治疗—在头24-48小时里，所有骨折都需要冰敷及抬高患处来减轻软组织肿胀。

无移位的远节指骨骨折应采用夹板固定，使DIP关节处于伸展位至少2-4周。夹板长度应超过远节指骨尖端，以免尖端受损(图片 6)。可用U型(蛤壳)夹板单独固定DIP关节，同时使近端指间(proximal interphalangeal, PIP)关节可随意活动[2]。笔者一般倾向于使用AlumaFoam夹板或定制热塑夹板。夹板固定时不宜过紧，以便容纳肿胀的软组织[15]。如果PIP关节活动会引起显著疼痛，初始夹板固定时可短期固定PIP关节。固定超过4周可能会导致关节过度僵硬及一定程度的功能丧失[10]。

医生不应尝试复位远节指骨远端的粉碎性骨折。使用夹板固定时，远节指骨或甲粗隆的纤维隔常能支持骨折碎片[2]。压迫指尖周围可以促进骨折碎片对合，并减轻疼痛和肿胀[16]。

远节指骨骨折通常伴有指甲损伤。严重的甲床撕裂伤应予以清理和修复。甲床损伤和血肿的处理详见其他专题。(参见“Subungual hematoma”和“指尖损伤的治疗”)

因疼痛或不配合而无法完成初始评估或治疗的患儿最好转手外科医生。

预防性抗生素治疗—对成人使用预防性抗生素治疗尚有争议。我们建议仅开放伤口受到严重污染的患者或高危患者(如存在糖尿病)使用全身性抗生素治疗；现有证据不支持对风险未增加的患者使用预防性抗生素治疗[17,18]。需要治疗时应使用第一代头孢菌素7日。一项双盲随机临床试验通过193例远节指骨开放性骨折成人患者发现，预防性使用抗生素组与安慰剂组的感染率无差异[18]。包扎前可对伤口使用外用抗生素。

Seymour骨折儿童应接受预防性抗生素治疗。多项观察性研究显示，Seymour骨折的感染率较高，早期给予抗生素治疗可以减少并发症[9,19-21]。各研究使用了不同的治疗方法，但许多患者都接受了胃肠外或口服β-内酰胺类抗生素治疗。尽管证据有限，但可以对存在远节指骨骨折伴撕裂伤或甲床损伤的儿童使用预防性抗生素治疗[6]。(参见“Subungual hematoma”, section on ‘Evaluation’)

随访—通过保守治疗，包括夹板固定3-4周，多数远节指骨骨折愈合良好[7,14,22,23]。骨干横形骨折的固定时间可能需要稍微延长。移位性横形骨折的治疗持续时间取决于放射影像学所示愈合情况；所有其他骨折取决于关节无痛活动度和临床愈合情况。

应鼓励稳定性骨折患者在1-3周内开始活动受伤指关节，以免关节僵硬[16,24]。由于指腹和甲床神经分布密集，戴上指套或加压套可能有助于减轻肿胀和疼痛[16]。

所有闭合复位的移位横形骨折都推荐复查X线摄影，以证实维持复位[7]。1周时复查1次，2-3周时再次复查。其他症状稳定改善的患者无需随访X线摄影检查。

部分远节指骨骨折在治疗4周后症状消退，但X线摄影仍会显示未完全愈合[7,10]。这在甲粗隆骨折中最为常见。甲粗隆骨折可能要历经数月的纤维性愈合，才能在X线摄影上出现明显骨化。只要症状改善就无需担心。指套夹板可更好地保护手指。

我们建议在1周时对所有远节指骨骨折进行临床评估，此后每1-2周评估1次有无并发症，直到症状消退。如果存在显著肿胀、关节活动度降低或需要更专业的夹板固定，建议转手部治疗。

应告知患者，即使采取适当的固定和治疗，也仍有可能出现指甲畸形，但此类损伤的总体程度在4-5个月内都无法确定。

与成人相似，存在稳定性远节指骨骨折的儿童也应使用夹板固定2-3周。若骺板受累，我们一般在2-3周时复查X线片以确保骺板愈合得当[6]。

儿童Seymour骨折的治疗—Seymour骨折是伴甲床损伤的I型或II型Salter-Harris损伤或近骨骺骨折，即骺板1-2mm内近侧干骺端的横形骨折。(参见上文‘儿童Seymour骨折’和‘诊断性影像学检查’)

所有Seymour骨折均应由骨外科医生或整形外科医生在患者就诊当日评估，最好为受伤当日。这类损伤需要冲洗、清创、抗生素治疗，以及探查以移除嵌顿的近端甲板。骨折或许可在完成上述操作后复位，但有些患者可能还需要使用克氏针固定。

延迟就诊或治疗可导致感染、(骨)生长停滞、甲床畸形及远节指骨持续性锤状指畸形[9,19-21]。一项回顾性研究通过34例Seymour骨折患者显示，在24小时内充分治疗的患者均未感染[19]。而在受伤后24小时内治疗不充分或在≥24小时后接受治疗的患者中，感染率分别为15%和45%。

恢复工作或运动横形骨折有可能发生骨折碎片移位，因此在X线摄影显示愈合且手指无痛前，不应恢复运动和繁重的工作。只要能够耐受症状，纵行骨折或甲粗隆骨折患者即可在适当夹板固定下恢复运动或工作。夹板固定必须遵循当地规定，视不同运动而定。

并发症多数远节指骨骨折都可愈合且无并发症[24]。骨折不愈合很少见，一般见于甲粗隆骨折。其他并发症可包括关节僵硬、麻木和过度敏感，以及指甲畸形。它们可能会损害患者的精细动作能力，例如扣纽扣或捡起小物件。粉碎性骨折更常导致不良结局。

创伤越严重，骨折出现并发症的风险越高，愈合所需的时间越长。例如一项研究纳入了98例由挤压伤、穿入伤或撕裂伤导致远节指骨骨折的患者，结果发现6个月时完全康复的患者不足30%[25]。完全康复定义为两点分辨觉正常、DIP关节能够屈曲超过45°且甲床正常。最常见的失能包括：难以捡拾小物件或解/扣纽扣、天气寒冷时手指疼痛，以及不能用钢笔或铅笔正常书写。多数(63%)并发症见于甲粗隆或骨干骨折患者[25]。

儿童远节指骨骨折的并发症一般与成人相似。应特别注意累及骺板的Seymour骨折和其他骨折。Seymour骨折可并发感染、骺板早闭或畸形，特别是未及时就诊的患者。(参见上文‘儿童Seymour骨折的治疗’)

学会指南链接部分国家及地区的学会指南和政府指南的链接参见其他专题。(参见“Society guideline links: Fractures of the skull, face, and upper extremity in adults”)

患者教育UpToDate提供两种类型的患者教育资料：“基础篇”和“高级篇”。基础篇通俗易懂，相当于5-6年级阅读水平(美国)，可以解答关于某种疾病患者可能想了解的4-5个关键问题；基础篇更适合想了解疾病概况且喜欢阅读简短易读资料的患者。高级篇篇幅较长，内容更深入详尽；相当于10-12年级阅读水平(美国)，适合想深入了解并且能接受一些医学术语的患者。

以下是与此专题相关的患者教育资料。我们建议您以打印或电子邮件的方式给予患者。(您也可以通过检索“患者教育”和关键词找到更多相关专题内容。)

●基础篇(参见“患者教育：手指骨折(基础篇)”)

总结与推荐

●远节指骨骨折比较常见，占所有手部骨折的一半以上。其常由直接打击或挤压伤导致，此类伤害可严重损伤软组织和甲床。(参见上文‘解剖’和‘损伤机制’和“指尖损伤的治疗”)

●远节指骨骨折患者常诉手指末端压痛及肿胀。初步检查应着重识别需要尽早处理的问题，包括开放性损伤、神经血管损伤、力线不良或脱位，以及肌腱功能障碍。应行神经血管检查，包括检查两点分辨觉和毛细血管再充盈时间。(参见上文‘症状和体格检查’)

●远节指骨的X线摄影评估应包括前后位、侧位和斜位视图。成角的远节指骨横形骨折通常不稳定。多数纵行、粉碎性和甲粗隆骨折稳定。(参见上文‘诊断性影像学检查’)

●远节指骨骨折常伴有甲床损伤。(参见“Subungual hematoma”和“指尖损伤的治疗”)

●应立刻请手外科医生会诊的骨折包括：伴有广泛软组织损伤或骨损伤(例如重度挤压伤)的开放性骨折，以及血管受损的骨折。手外科非紧急转诊指征见上文。(参见上文‘外科转诊指征’)

●Seymour骨折为伴甲床损伤的I型或II型Salter-Harris损伤或近骨骺骨折。这类损伤应由手外科医生紧急评估。(参见上文‘儿童Seymour骨折’和‘诊断性影像学检查’和‘儿童Seymour骨折的治疗’)

●无移位的远节指骨骨折可用远端指间关节夹板固定3-4周，直到临床上明显愈合。我们建议不使用预防性抗生素，除非患者存在严重污染的开放性伤口，或者感染风险高(例如免疫功能受损)(Grade 2C)。(参见上文‘初步治疗’和‘预防性抗生素治疗’)

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