走马观花：尿路感染（2021）

尿路感染指泌尿系统的感染（UTI，urinary tract infection）。下尿路感染有膀胱炎和尿道炎，主要症状有尿频、尿急、尿痛和尿不尽感。上尿路感染有肾盂肾炎，主要症状有发热和肾区痛，可伴有下尿路症状。少数情况下可有血尿，老年和儿童症状可不典型。

非复杂尿路感染，抗生素（呋喃妥因，三甲氧苄胺嘧啶/磺胺甲基异恶唑）短期治疗。但近年来，耐药细菌感染的情况增加。

复杂性尿路感染，长程抗生素治疗，静脉给药。

非那吡啶Phenazopyridine有助于缓解症状。对于菌尿或尿白细胞异常者，如无症状，可不用抗生素，但孕妇除外。反复尿路感染者，可在有症状时予短期抗生素治疗，或长期抗生素预防。

每年约有150 000000例尿路感染，女性多于男性，在女性，尿路感染是最常见的感染。1年内，女性有10%的机会出现尿路感染，在其一生中，一半女性会有尿路感染。尿路感染高发于16-35岁人群，易复发。公元前1550年的埃伯斯草莎纸文献首次描述了尿路感染。

症状与体征

下尿路感染多指膀胱感染，最常见症状是尿烧灼感，尿频和尿急，女性阴道多无分泌物或阴道疼痛。症状可轻可重，一般持续6天左右。有时可有耻骨上区或后背部疼痛。上尿路感染者可出现腰背疼痛、发热、恶心或呕吐，可伴有典型的下尿路感染症状。少数情况下，可出现血尿或脓性尿。

儿童

年幼儿童尿路感染时可能只表现为发热，因缺少尿路症状，2岁以下女童和1岁以下未环切男童如有发热，建议查尿常规和尿培养。婴儿尿路感染可表现为厌食、呕吐、嗜睡或黄疸。较大儿童可表现为尿失禁。1-3月的婴儿尿路感染时，1/400的机率可出现细菌性脑膜炎。

老年人

老年人尿路感染时的症状少，或症状不典型，如尿失禁，精神差或乏力。有些人在出现脓毒血症或血行感染时才发现尿路感染。许多老年人在平时即有尿失禁或精神障碍，这给诊断造成更大的困难。因此对精神状态恶化的老年人如全身感染，虽无尿路症状，仍应行尿检查或尿培养。全身症状包括发热或体温升高1.1 °C，寒战，血白细胞升高。

病因

肠源性尿路致病埃希氏大肠杆菌Uropathogenic E. coli 占社区获得性尿路感染的80–85%。葡萄球菌占5–10%。少数由病毒和真菌所致。医原性尿路感染（多数是尿管相关性感染）中：埃希氏大肠杆菌27%，克雷伯杆菌11%，假单胞菌11%，白色念球菌9%，肠球菌7%。金黄色葡萄球菌性尿路感染多继发于血源性感染。沙眼衣原体和生殖器支原体可感染尿道，但不见于膀胱，此类感染一般定义为尿道炎，而不包括于尿路感染。

性交

尿路致病性埃希氏大肠杆菌Uropathogenic Escherichia coli (UPEC) 可附着于膀胱上皮细胞。年轻性活跃女性，性活动占膀胱感染原因的75–90%，性生活频率与感染风险相关。结婚早期频发尿路感染称为“蜜月期膀胱炎”。绝经后女性，性生活对尿路感染影响不大。杀精剂和子宫帽的使用增加尿路感染风险。避孕套和避孕药不增加非复杂性尿路感染风险。

性别

女性尿道短，离肛门近，尿路感染多发。绝经后女性，雌激素水平下降，阴道菌群改变，阴道粘膜萎缩，尿路感染机率增加。

慢性前列腺炎包括慢性盆腔疼痛综合征和慢性细菌性前列腺炎可能伴发男性复发性尿路感染。男性年龄增大，尿路感染风险增加，但老年男性单纯菌尿并不影响尿路感染风险。

导尿管留置

导尿管留置增加尿路感染风险，每天菌尿风险增加3-6%。预防性抗生素对减少有症状感染无效。缩短尿管留置时间，无菌操作，保持尿管通畅，封闭引流等可降低感染风险。

其他

膀胱感染有家族倾向，故可能与基因有关。其他风险因素包括：糖尿病、包皮过长、前列腺增生。儿童尿路感染与膀胱输尿管返流和便秘有关。脊髓损伤者增加尿路感染风险，此与尿管应用和排尿障碍有关。

发病机制

细菌多通过尿道进入膀胱，有时也经血行或淋巴进入。多数细菌源于肠道，女性感染与其解剖特点有关。埃希氏大肠杆菌进入膀胱后附着于膀胱壁形成生物膜，避开机体的免疫反应。埃希氏大肠杆菌是最常见致病细菌，其次为克雷伯菌和变形杆菌，克雷伯菌和变形杆菌常与结石形成有关。近年来，革兰氏阳性菌，如肠球菌和葡萄球菌感染在增多。喹诺酮耐药尿路致病菌在全世界范围有报告，这与喹诺酮类药物的滥用和误用有关。

诊断

典型病人可通过症状即可诊断，而不必行实验室检查。复杂或可疑病人，其诊断需行尿液分析，是否出现尿硝酸盐、白细胞数或白细胞酯酶增加。尿液镜检可了解红细胞、白细胞或细菌情况。尿细菌培养，如致病菌菌落在103/ml以上，可判定为阳性。同时可行药敏试验，以确定敏感抗生素，用于治疗时抗生素的选择。尿培养阴性女性，有时抗生素治疗仍有效。对于老年病人，症状不典型，无可靠检测方法，尿路感染诊断困难。

尿液pH值

正常尿pH略偏酸，多在6.0 -7.5，正常范围是4.5- 8.0。尿pH值8.5 -9.0，常提示尿素裂解微生物感染，如变形杆菌、克雷伯菌或解脲支原体。无症状病人如有高pH尿可考虑尿路感染。感染性结石如肾鸟粪石结石可出现碱性尿。

分类

下尿路感染指膀胱感染，上尿路感染指肾盂肾炎。如尿中细菌多但无症状，称为无症状菌尿。上尿路感染、伴糖尿病、妊娠、男性或多种细菌感染，免疫缺陷者感染，这些感染考虑为复杂性尿路感染。健康未绝经女性感染属非复杂性尿路感染。儿童尿路感染如有发热，一般是上尿路感染。

儿童

尿细菌培养对儿童尿路感染诊断意义重大，尿液收集方式不同，阳性标准不同，中段尿标本，105CFU/ml，导尿所获标本，104CFU/ml，耻骨上穿刺尿标本，102CFU/ml。因污染机率大，世界卫生组织不建议留取尿袋尿作培养，导尿只用于不能排尿留取尿液儿童。美国儿科学会建议2岁以下有尿路感染史儿童应行肾超声和排尿期膀胱尿道造影检查，但美国国立卫生研究院和Care Excellence仅建议6个月以内婴儿进行这些检查。

鉴别诊断

宫颈炎或阴道炎女性和有尿路感染症状的年轻男性，应考虑沙眼衣原体或奈瑟氏淋球菌感染的可能。这些感染被认为是尿道炎，而非尿路感染。阴道炎也可能由酵母菌感染所致，间质性膀胱炎（慢性膀胱疼痛）可反复出现尿路感染症状，但尿培养阴性，抗生素治疗无效。在男性，尿路感染应与前列腺炎鉴别。出血性膀胱炎的原因有：感染，放疗，肿瘤，药物或中毒。化疗药环磷酰胺致出血性膀胱炎的机率是2-40%。嗜酸细胞性膀胱炎少见，膀胱壁出现嗜酸细胞，症状与体征与膀胱感染类似，但发病原因可能与食物过敏、感染或药物等有关。

预防

多次方法可减少尿路感染的发病：性生活后排尿，选用合适内裤，良好的尿后或便后个人卫生习惯，定期沐浴或淋浴。现无证据显示憋尿，卫生栓和阴道灌洗与尿路感染有关。用杀精剂或子宫帽避孕者如反复发生尿路感染，建议改变避孕方法。前列腺增生老年男性采用蹲位排尿有利于膀胱尿排空，可减少尿路感染机率。便后擦肛门方向应由前向后，减少细菌进入尿道机会。尽可能减少尿管留置或留置时间，科学管理留置尿管，可减少尿管相关性尿路感染。导尿操作注意无菌原则，保持尿管尿袋封闭性。现无证据显示银包被尿管有降低尿路感染作用。

药物

对于反复发生的尿路感染，每次予短期抗生素治疗，可达最少的抗生素使用量。较长时间抗生素当然也有效。常用抗生素有：呋喃妥因，三甲氧苄胺嘧啶/磺胺甲基异恶唑。在膀胱酸性环境下，亚甲四胺可产生游离甲醛，可抑制细菌对抗生素耐药。为避免抗生素耐药的产生，有人反对过长时间使用抗生素。

与性生活有关的尿路感染者，性交后口服抗生素有一定效果。绝经后女性局部使用雌激素可减少尿路感染复发。与低剂量抗生素比较，阴道雌激素栓剂效果较差。短时尿管留置予抗生素可减少膀胱感染风险。2018年以来，有关尿路感染的疫苗正在研究中。

儿童

对儿童，预防性抗生素是否可减少尿路感染没有充足证据。如没有肾脏发育异常而反复发生尿路感染的情况少见，但进一步可致肾脏问题，在成人，约0.33%的慢性肾疾病由这种反复尿路感染所致。2011年以来，没有研究显示规包皮环切可预防尿路感染。

替代医学

有研究显示蔓越莓汁或胶囊可减少尿路感染的复发，一项考科蓝回顾研究显示这种作用很小。2016年的一项随机对照研究也得出类似结论。蔓越莓汁可使30%的人出现胃肠道不适，所以长期坚持也是一个问题。现在蔓越莓汁已不再被推荐用于尿路感染预防。截止2015年，乳生菌对预防尿路感染是否有益有待进一步证实，这些有益细菌对尿路健康的作用机制尚不清楚。

治疗

抗生素是治疗的主要手段。非那吡啶在发病开始数天可用于缓解排尿烧灼和尿急症状，但此药可致高铁血红蛋白血症，故不常规推荐。扑热息痛可用于缓解发热。蔓越莓对尿路感染治疗没有用处。磷霉素可用于治疗尿路感染和复杂性尿路感染（如肾盂肾炎）。标准方案是：口服磷霉素3g，48-72小时一次，共3次。静脉滴注磷霉素，6g，每8小时1次，共7-14天。

无症状菌尿

无症状菌尿无需抗生素治疗，包括老年人，脊髓损伤者和留置尿管者。孕妇例外，建议使用抗生素7天，如不予治疗，约30%以上的母亲可能发展成肾盂肾炎，增加低体重胎儿和早产机率。有人建议糖尿病人或伴出血的尿路操作者，需抗生素治疗无症状菌尿。

非复杂性尿路感染

非复杂性尿路染可仅依症状予以诊断和治疗。口服抗生素，如呋喃妥因，三甲氧苄胺嘧啶/磺胺甲基异恶唑，或磷霉素，属一线治疗药物。头孢类药、阿莫西林克拉维酸合剂、或氟喹诺酮类药物也可用于尿路感染治疗。但耐氟喹诺酮菌的出现增加了尿路感染的发病率。美国FDA建议不要将氟喹诺酮作为尿路感染的一线用药，氟喹诺酮的副作用较多，如肌腱炎，肌腱断裂，恶心重症肌无力。抗生素使用时间尽可能缩短，三甲氧苄胺嘧啶/磺胺甲基异恶唑或氟喹诺酮三天即可，而呋喃妥因需5-7天。磷霉素可单剂治疗，但效果较差。氟喹诺酮不要用于一线治疗，美国感染疾病学会The Infectious Diseases

Society of America担心过度使用会致耐药菌的增多。阿莫西林克拉维酸合剂的疗效相对较差。需注意的是，尽管如此谨慎，所有上述药物仍在产生其耐药菌。在有些国家，三甲氧苄胺嘧啶似与三甲氧苄胺嘧啶/磺胺甲基异恶唑等效。儿童的单纯性尿路感染用3天抗生素即可。女性多次发生尿路感染，90%以上是新发的单纯性尿路感染，她们可在出现症状时，自行治疗，自行治疗失败后再寻求医生诊治。

复杂性尿路感染

复杂性尿路感染治疗较难，需进一步的评估，治疗和随访。此时，病人需了解或明确潜在的并发病因。复杂性尿路感染和复发性尿路感染在未来面对的仍是细菌耐药问题。

肾盂肾炎

肾盂肾炎需加强抗生素的治疗，更长疗程的口服抗生素或静脉用抗生素。对于耐药率低于10%的地区，可口服环丙沙星7天。耐药率高于10%的地区，单剂头孢曲松静脉滴注。三甲氧苄胺嘧啶/磺胺甲基异恶唑或阿莫西林克拉维酸合剂口服14天也是一种方案。症状严重者，需住院持续抗生素治疗。如2-3天治疗后如无改善，应考虑如尿路结石致输尿管梗阻等并发因素。

预后

多数人在治疗后36小时后症状缓解。42%的单纯性尿路感染可在数天或数周后自愈。

流行病学

尿路感染是女性最常见的细菌感染。多发于16-35岁。10%的女性每年发生1次尿路感染。40-60%的女性在其一生中发生过尿路感染。尿路感染复发常见，近1半人在1年内发生第2次尿路感染。女性发病率较男性高4倍。肾盂肾炎较少见，约占1/20-30次。尿路感染占所有医院内获得性感染的40%。无症状菌尿随年龄增大而增多，育龄期女性约2-7%，老年女性可高达50%。75岁以上男性，无症状菌尿约占7–10%。妊娠期女性，无症状菌尿约占2%-10%。儿童期，10%人群有过尿路感染。儿童中，3个月以内未行环切婴儿尿路感染最常见，其次是1岁内女婴。儿童间的发病率差异大，2岁内婴儿伴发热，2-20%诊断为尿路感染。

社会与文化

在美国，每年因尿路感染门诊就诊约700 0000人次，急诊约100 0000人次，10 0000人次住院治疗。尿路感染所需花费包括工作时间减少和诊治支出。在美国，直接治疗支出每年约16亿美元。

历史

尿路感染的最早记载见于公元前1550年的埃伯斯草莎纸文献。古埃及人记载过：“膀胱排出了热”。在1930年代抗生素出现之前，无有效的治疗方法，多以草药、放血和休息为主。

妊娠

妊娠期女性易患尿路感染并可发展为肾盂肾炎。妊娠时，女性体内孕酮水平升高，降低了输尿管和膀胱肌肉张力，尿液返流机率增加，从而增加了尿路感染，尤其是肾盂肾炎的风险。但无症状菌尿的发生率未增加，一旦菌尿出现，发展为肾盂肾炎的机率约为25–40%。因此，妊娠期女性如尿检发现细菌，即使无症 状，也应积极治疗。头孢类和呋喃妥因一般对胎儿影响小，故推荐使用。肾脏感染易致早产或先兆子痫，有些女性妊娠期反复尿路感染，现尚未确定最合适的治疗方案。

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