止血是外科医师必备的技能

近日，我科收治了一例纵膈囊肿患者，术前诊断：支气管源性囊肿？食管源性囊肿？术中，因其与周围结构致密粘连、解剖层次不清，被迫中转开胸。游离囊肿过程中，右肺动脉

下后壁被撕裂，出现了较难控制的大出血。后经我院心胸外科协作，成功修补了破裂的右肺动脉。现将一些个人体会记录如下。

止血是贯穿外科手术全程的重要过程，尤其是意外性大血管损伤，会给止血过程带来异常的困难。所以，就外科医师而言，术前认真阅读影像资料、术中认真仔细探查、掌握精巧的止血技术至关重要。解剖游离过程中，对有可能出血的大血管实施预阻断相比出血后再行阻断而言，其技术难度和出血风险均会显著降低。回顾性分析术前、术中的诊疗过程，术前胸部增强CT显示，囊肿前壁与右肺动脉的后壁关系密切。术中，腔镜下游离囊肿，因其与周围结构致密粘连、解剖层次不清，被迫中转开胸；5毫升注射器穿刺囊肿得墨绿色囊液，提示反复感染，而反复感染又提示囊肿与周围组织结构的粘连程度可能会较严重。综上所述，术前影像以及术中探查均提示该患者解剖过程中出血风险较大，预阻断右肺动脉可能是一较明智的选择。

游离过程中，右肺动脉下后壁被撕裂，由于事先未行右肺动脉预阻断，故出血异常迅猛，较难控制。又因手术选择的是后入路，破口位置刚好位于中间干支气管上端附近的前方，破口长度约0.5公分，此时如选择以无损伤血管钳直接去夹闭破口，异常困难。所以，术者只能以左手捏住出血部位暂时止血。下部怎么办？首先是想办法阻断右肺动脉，然后才有机会缝合右肺动脉破口。阻断右肺动脉有两种方式，一是于右肺门前上方心包外解剖、阻断右肺动脉；二是于膈神经前方纵行切开心包并悬吊之，由心包横窦的右侧入口进入心包横窦，切开右肺动脉周围的壁层浆膜心包，游离出右肺动脉并心包内阻断。阻断右肺动脉后，出血速断明显减缓，从容缝合血管破口。当时，我团队选择了第二种阻断方式，理由：手术视野显露不佳，破口处显露异常困难，不能确切判断出破口上极距心包的距离，如选择心包外阻断右肺动脉，其长度可能不够，即便长度够，也会很勉强，下一步缝合的难度也会很大。所以选择心包内阻断可能是一较为稳妥的选择。

河南省胸科医院胸外科：薛明强

2021年6月1日星期二