妇科术后排尿困难怎么办？

作为严重威胁女性健康的疾病，妇科肿瘤的发病率一直居高不下。手术作为最重要的治疗手段之一，随着腔镜技术的发展，使得妇科肿瘤的治疗效果不断提高。目前广泛子宫切除+盆腔淋巴结清扫术是治疗早期子宫颈癌的经典方式。但因为手术范围广，创伤大，涉及多个盆腔器官，即使在腹腔镜下实施手术治疗，也不可避免出现一系列并发症，其中不同程度的膀胱功能障碍发生率可达8-80%。

部分患者通过留置尿管、自我清洁间歇导尿、耻骨上膀胱造瘘、药物治疗、针灸或理疗等治疗后，可以完全或部分恢复正常的排尿功能，但仍有少部分患者无明显好转。有学者认为，盆腔淋巴结清扫时广泛损伤了膀胱侧窝来自盆壁的交感和副交感神经，或术中广泛剥脱膀胱，使膀胱血供受损，造成膀胱肌麻痹。针对这部分患者，如果无法耐受辅助膀胱排空的治疗方式，如留置尿管、自我清洁间歇导尿、耻骨上膀胱造瘘等，最终可能会因为膀胱内残余尿量增加，促使尿液返流回双侧输尿管甚至肾脏，引起双侧上尿路积水，最终导致肾功能损害甚至丧失。

在传统治疗方式之外，有没有更好的治疗方式呢？答案是肯定的。骶神经调控（Sacral Neuromodulation，SNM）或骶神经刺激（Sacral Nerve Stimulation，SNS）是指利用介入手段将一种短脉冲的刺激电流连续施加于特定的骶神经，以此剥夺神经细胞本身的电生理特性、以便人为地激活兴奋或抑制神经通路、干扰异常的骶神经反射弧，进而影响与调节膀胱、尿道括约肌及盆底等骶神经支配的效应器官的行为，起到“神经调控”的作用，用于一些下尿路功能障碍及盆底功能障碍性疾病的治疗。

对于这类患者，首要治疗目标就是排空膀胱，避免返流，保护上尿路功能。其次是恢复（或部分恢复）下尿路功能，改善尿失禁、提高生活质量。

SNM可以通过阴部神经传入来抑制膀胱副交感节前神经元、盆神经向膀胱的传出；激活脊髓中协调膀胱和括约肌功能的中间神经元，排空膀胱；抑制由Ｃ纤维传导通路介导的膀胱过度反射。

对于新发的神经源性膀胱患者，应积极治疗原发病，待原发疾病稳定半年以后，若对于神经源性膀胱保守治疗不理想，膀胱容量和顺应性尚可，无明显膀胱挛缩及上尿路损害，明确盆底神经通路未完全断路的情况下，可以考虑SNM介入。

目前没有明确的方法能够在治疗前对SNM疗法进行预测，最好的预测方式就是一期体验治疗。在X线或超声引导下定位S3神经孔，经皮穿刺将刺激电极放置到理想位置，尽可能与骶神经走行一致，术中测试观察会阴部风箱样运动及大拇趾跖屈反射（偶可涉及其他足趾），因为部分患者的解剖变异，S3功能可能表现在S2或S4上。

在测试阶段调整放电点位、放电频率、脉宽和电量，通过患者反馈的刺激感觉区域以及症状改善的情况，确定最佳治疗模式。通常情况下，尿频尿急、急迫性尿失禁、大便异常的成功率高于排尿困难，排便功能的改善甚至比排尿功能障碍更好一些。

测试阶段一般为2-4周，以症状改善50%作为二期手术的准入标准，但笔者认为，因为神经病变的特殊性，对于相对年轻、对于生活质量要求较高、抗拒尿流改道手术的患者可以适当放宽标准，症状改善30-50%即可作为二期手术的指征。二期手术后，不再需要外接刺激器，患者体验感更好，但需要注意避免植入部位进行热疗、按摩，可以接受颈部以上MRI检查。治疗效果呈曲折上升的趋势，期间症状会有反复，需在医师指导下调整刺激参数，当达到平台期以后，可以获得稳定的治疗效果。但仍有8-10%左右的患者，二期治疗效果低于一期测试阶段。

该疗法用于治疗保守治疗无效或无法耐受更多保守治疗患者的膀胱过度活动症（急迫性尿失禁、严重的尿频尿急）、非梗阻性尿潴留、大便失禁等。该疗法是膀胱过度活动症三线治疗中唯一推荐级别的治疗，综合有效率达73%。在最新版的专家指南中，明确神经源性膀胱及间质性膀胱炎为该疗法相对适应症。

肖啸，中共党员，硕士研究生，主治医师，毕业于重庆医科大学，参与国家自然科学基金面上项目一项，重庆市卫健委重点项目一项，发表SCI 3篇，CSCD核心期刊3篇。擅长妇科泌尿（尿失禁，盆腔器官脱垂，瘘），间质性膀胱炎，膀胱过度活动症，神经源性排尿困难等诊治。对于骶神经调控具有丰富的临床经验。