手术治疗使1名被误诊的布病脊柱炎患者恢复正常生活

外院误诊经历回忆：

日期： 2017-01-18

姚阿姨今年62岁了，长期养羊，4年前的一个下午出现寒战、发热，体温40摄氏度，以为感冒，自行服用解热药物，体温逐渐恢复正常，以后发热反复出现，当地诊所就诊，误诊为感冒发烧，经治疗后体温恢复正常。发病前无发热，无盗汗，偶有腰痛，休息可缓解 。一次偶然的机会不小心蹲了个屁股蹲，导致腰骶部剧烈腰痛1周，加重1天。去当地医院就诊，做腰椎核磁：腰椎MRI矢状位显示腰4椎体异常信号、楔形变，长T1、长T2信号。考虑腰椎骨折，办理住院手术治疗。被诊断为“腰4椎体压缩骨折”，并行经皮穿刺球囊扩张椎体后凸成形术治疗，但术后患者腰痛无缓解，仍不敢活动。

术前资料如下：既往史：既往腰肌劳损、高血压病史 ；查体：卧床，因剧烈腰痛无法站立行走（VAS 8分），腰椎活动明显受限。腰4-5节段有明显的叩压痛，无下肢放散痛，下肢无明确的神经受损体征；视诊：脊柱区皮肤状态正常，腰椎生理弯曲存在，椎旁肌肉无萎缩，双下肢肌肉无萎缩。

查体：

触诊：腰4-5棘突及椎旁深压痛，不向下肢放射。

叩诊：腰4-5棘突叩痛

腰椎主动活动度：腰椎主动及被动活动明显受限：

前屈（10°），后伸（20°），左侧屈（10°），右侧屈（20°），左旋转（10°），右旋转（20°）。

活动：双下肢肌张力正常，双下肢各肌群肌力5级。

感觉、活动：双下肢皮肤感觉正常。躯体平面皮肤感觉无减退。马鞍区皮肤感觉正常，肛门括约肌收缩正常。双足背动脉搏动正常，双足趾末梢血运正常。

反射和病理征：双侧直腿抬高试验及加强试验阴性，双股神经牵拉试验阴性，双侧4字试验阴性。双膝腱反射、跟腱反射正常存在，病理征阴性。

检查化验2017-01-19（阴性）血常规： WBC 9.42x109/L ，中性粒细胞百分比64.3%，中性粒细胞2.82x10-9/L

生化肝肾功离子血糖：未见异常。

HIV抗体、梅毒抗体、乙肝、丙肝抗体：阴性反应。

凝血因子：均正常。

术前影像资料：

腰椎X线显示腰椎侧弯，生理曲度变直，腰4椎体楔形变，椎体边缘骨赘形成

腰椎MRI矢状位显示腰4椎体异常信号、楔形变，长T1、长T2信号

外院就诊时未做腰椎CT，仅有X线与腰椎MRI

总结：治疗经过:2017-01-18---2017-01-22

1、外院急诊就诊；

2、外院诊断：腰椎骨质疏松性压缩骨折

3、入院后第2天，2017-01-19局麻下球囊扩张椎体后凸成形术PKP；

4、术后第3天腰痛缓解（VAS评分5分）。

病情演变：2017-01-23术后1周

1、出院第四天患者间断出现低热（低于38.5℃），再次出现腰痛症状。

2、患者及手术医生认为术后恢复期，未予重视。止痛对症药物治疗。

术后复查腰椎X 线如下：

第2次就诊于我院：

日期：2017-10-21

主诉：PKP术后9个月因“间断发热、剧烈腰痛9个月，加重伴影响行走2个月。”收入我科 。 家在顺义郊区，务农。赶集买过羊肉。

现病史：2月前于劳累后感腰部剧烈疼痛（VAS评分9分），为持续性，腰痛进行性加重，并双下肢疼痛，左下肢疼痛更明显。

间歇性坡行，重时只可行走50米左右。

在这九个月期间，反复间断发热，当地诊所考虑感冒发烧，给予输液治疗。腰痛考虑腰椎术后后遗症。

仔细追问病史：1年前吃羊肉病史，刚出生的小的死羊。

其爱人在我院确诊为布病脊柱炎。行手术治疗。

收入我科前，已经在我院感染科给予抗布病药物治疗1月。

检查化验2017-10-21

血常规： WBC 3.80x10 9/L ，中性粒85.51。HGB 137g/L 、

生化肝肾功离子：无异常。

乙肝、丙肝抗体：阴性反应。

凝血因子：均正常。

HIV抗体、梅毒抗体：阴性。

血沉：20mm/h,

CRP :25.8 /ml.

结核抗体：阴性

查体：

被动体位，平车推入病房。

脊柱区皮肤状态正常，脊柱无畸形，腰椎生理弯曲变直，双下肢肌肉无萎缩。

约腰4-腰5中央区深压痛及叩痛，向左下肢放射。

双下肢肌张力正常，双下肢大腿后外侧小腿前内侧皮肤触觉减弱。

活动：腰椎活动受限，双踝关节背伸功能正常，双踝关节跖屈功能正常。

肌力：股四头肌肌力、双足母趾背伸肌力4级-，双踝外翻运动正常。

感觉：马鞍区皮肤感觉正常，肛门括约肌收缩正常。下肢血运良好。

特殊实验：双股神经牵拉试验阳性，双侧直腿抬高试验50度受限，加强试验阳性。

反射：双膝腱反射、跟腱反射正常存在，病理征阴性。

术前CT MRI ：

2017-12-28 我们采取的治疗方案：腰椎后路病灶清除椎间植骨融合内固定术。

术后病理如上图。

术后复查X 线如上显示内固定物位置良好位置牢靠

布氏杆菌病是一种人畜共患性传染病，是由布鲁氏菌感染引起的系统性、感染性疾病。布氏杆菌性脊柱炎是其侵袭脊柱而引起的感染性脊柱炎，发病率可高达53%。腰椎多见，其次为胸腰段，颈椎少见。节段L4-L5和L5-S1最为常见。病理表现主要为椎间盘及邻近椎体的炎性改变。布氏菌性脊柱炎早期临床症状无特异性，典型的表现可总结为“三联征”，即胸腰背痛，午后高热、大汗，椎间隙及椎体感染征象。发热，亦称波浪热或波状热，是布氏菌性脊柱炎最常见的表现，通常发生在午后至午夜前，多为38.5℃以上的高热，持续1-3小时后可自行缓解，或用解热镇痛药后缓解，间隔1-2周后发热症状再次出现，热退后伴随全身大汗，汗液有黏稠感。胸腰背痛症状通常较为剧烈，甚至难以忍受，类似于椎间隙感所致的胸腰背疼痛。该病具有明显的地域性特点。布氏杆菌性脊柱炎通过保守治疗，有些可以治愈。但对于病情重、保守治疗无效、严重的椎间盘炎、椎管内脓肿、马尾或神经根损伤及脊柱不稳的患者仍需手术干预，对于早期较轻的布氏杆菌性脊柱炎患者采取手术治疗也可以缩短病程，提高患者生活质量。

腰椎布氏杆菌性脊柱炎核磁上表现为椎体炎性反应而出现高信号，与椎体骨折后出现水肿的高信号很相似，经验不丰富的医生对腰椎布氏杆菌性脊柱炎认识不足，有可能被误认为是椎体骨折，而进行了错误的治疗，使患者花钱又解决不了病痛。另外，姚阿姨被误治进行的手术腰4椎体内需要填充骨水泥，而本次住我科进行的手术需要椎体内植入椎弓根螺钉，骨水泥阻挡了螺钉的植入，如果避开骨水泥植入螺钉，稍有不慎容易出现脊髓及神经损伤，带来严重的后果，给手术带来了严重的困难，幸亏地坛医院骨科医疗团队经验丰富，在椎体剩余的有限空间精准的植入了螺钉，也未出现脊髓及神经损伤，顺利的完成了手术，患者也得以顺利康复。所以我们推荐看病到正规医院诊治，避免误诊误治，花了钱、遭了罪，甚至带来不可挽回的后果。