结核性胸膜炎（脓胸）的治疗

结核性胸膜炎(脓胸)的治疗

一、 病理生理

结核性胸膜炎（脓胸）是一个渐进性的过程，分成三个阶段：

1. 胸腔积液期（1 期），病菌及毒素侵蚀胸膜毛细血管，毛细血管渗出血浆成分及白细胞，渗出液中含有纤维蛋白原。此时白细胞渗出不多，炎性因子较少，治疗效果最佳。

2. 脓性纤维蛋白期（2 期），胸膜腔内有大量病菌，胸膜毛细血管大量渗出，白细胞、炎性因子增多，纤维蛋白粘连沉积，形成很多条索及网格，将胸腔积液分隔成多个小腔，肺组织被挤压缩小，肺及胸壁表面形成纤维膜。肺表面的纤维膜增厚不明显，积液被吸收或排出后肺组织尚有机会完全复张。

3. 慢性机化期（3 期），肺及胸壁表面沉积的纤维蛋白膜增厚机化、肉芽组织增生，形成疤痕组织 (纤维板)，纤维板包裹积液形成脓腔（脓胸）。纤维板固定紧紧束缚肺组织，牵拉胸廓，限制胸廓活动性，损害呼吸功能，时间久了肋间肌萎缩，肋间隙变窄，造成胸廓塌陷，甚至引起脊柱侧弯。

二、 治疗

治疗原则：

早期（1期、2期）治疗：1. 规范抗结核治疗；2. 尽量、尽快排净胸腔积液；3. 必要时给予糖皮质激素治疗；4. 营养支持；5. 规律作息；6. 加强呼吸功能锻炼

晚期（3期）治疗：1.规范抗结核治疗；2.手术治疗；3.营养支持；4.加强呼吸功能锻炼

治疗细节：

1. 抗结核治疗要充分，建议行HRZE+左氧方案治疗，根据病人体重，药物要足量，疗程以一年为宜。

2.1 排净胸腔积液，建议行胸腔置管引流持续引流，不推荐反复穿刺抽液。

2.2 目前胸腔引流管尺寸选择尚未有专家共识、指南，临床资料表明：微创引流管是首选治疗方法，创伤小，病人耐受良好，但微创引流管也有不足之处，容易堵塞、移位，造成引流不充分，需要临床医生注意疏通引流管，必要时重新置管引流。

结核性胸腔积液中纤维蛋白不仅仅沉积于肺与胸壁表面，也容易沉积于引流管内引起堵塞，据报道，阻塞率通常在11%-64%。临床常用生理盐水冲洗或尿激酶冲洗，也有实验应用肝素溶液冲洗，但目前也缺少专家共识，尿激酶冲洗操作没有统一规范，如溶液浓度及胸腔内药物留存时间、溶解后胸腔是否用生理盐水冲洗。大多数研究的主要观察指标是给纤溶药物冲洗后胸片所见的胸腔积液减少，观察时间过短，要真正制定一个明智的指导方针，就必须了解长期结果。这些研究中都有一种强烈的看法：认为要避免手术，但需要明确指出的是，这些研究的施行及论文作者主要是内科医生。

2012年国外发表的胸膜内纤溶疗法的一个详细的Meta分析得出结论，纤溶疗法对成人胸腔积液和脓胸的管理有潜在的益处，但没有足够的证据支持应在所有胸腔积液/脓胸中常规使用这种疗法。作者强调了病人和治疗异质性的问题混淆了结果。英国胸外科协会在2010年发表了关于胸腔积液疾病处理的指南，他们的结论是在胸腔感染患者中没有常规使用胸膜内纤溶物的指征。

2.3 抽液后胸腔内注入药品存有一定争议。

2.4 虽然引流管位置及残留积液量通常由胸片来评估，但在探查异位的引流管时可能不敏感。胸部CT在判断引流管位置、残留积液量方面优于胸片。

3. 目前仍无充分证据显示糖皮质激素在结核性胸膜炎治疗中的作用，不推荐常规应用，主要原因为：糖皮质激素对结核性胸膜炎的主要有益效应，经积极化疗和积极抽吸胸腔积液都能达到；部分病例在停用糖皮质激素时，体温或胸腔积液有反跳现象使病程迁延；尚无肯定的防止胸膜增厚作用，合理化疗加上积极胸腔穿刺抽液已经能有效防止胸膜增厚；结核性胸膜炎有相当比例的耐药病例，不宜使用激素。

下述结核性胸膜炎患者可酌情应用糖皮质激素：①大量胸腔积液中毒症状特别严重病例，如高热、呼吸困难等；②多发性结核性渗出性胸膜炎，合并结核性脑膜炎、心包炎或腹膜炎病例；③并发急性血行播散性肺结核病例；

4.结核病是典型的慢性消耗性疾病，有数据统计结核病患者的能量消耗远远高于正常人，是正常状态下的1.5倍。体温每升高1℃，基础代谢率大约增加7%。结核病患者往往食欲差、消化吸收功能衰弱，机体组织必须消耗自身能量储备以满足需要。成年人高热能摄入量每日要大于2000 Kcal（8.4大焦耳），高蛋白质摄入量1.5g/Kg（约100g/d~120g/d），其中优质蛋白质占50%以上。提高蛋白质的方法是在膳食中适当增加富含优质蛋白质食品如蛋类、瘦肉、牛奶等，同时注意补充维生素A、B、C、D及矿物质。

5.睡眠与机体免疫功能的关系至今研究不明，但临床观察到，熬夜、疲劳、睡眠不足的病人，结核病复发概率明显大于普通人群。

6.结核性胸膜炎病人胸壁内层及肺表面的纤维膜、纤维板，实质上是一层瘢痕组织，是机体的免疫防疫手段，可以防止病菌向远处播散，但就像皮肤的瘢痕组织一样，瘢痕组织虽然质地坚韧，但仍有缓慢变化，瘢痕组织由于水分减少而体积变小，表现为疤痕收缩，引起气管变形及功能障碍，胸膜炎病人就表现为胸廓塌陷、呼吸功能减弱。对抗牵拉瘢痕组织，可以减轻其收缩过程，松解疤痕，所以胸膜炎患者需要加强呼吸功能锻炼，部分胸廓塌陷的病人通过呼吸功能锻炼，胸廓可回弹，脓腔变小，从而避免手术。

7.手术治疗

理论上，胸腔镜手术(VATS)应该是所有2期胸腔积液（脓胸）的一线手术方式，根据定义，2期胸腔积液（脓胸）肺表面尚未形成致密纤维板，不必行胸膜剥离即可使肺完全复张。然而，在临床实践中，患者很少出现“纯”2期脓胸，大多是“2期、3期混合”，肺表面有纤维膜、纤维板。

外科手术行胸膜剥除术是3期脓肿的主要治疗方法，手术切除范围包括：1.脓胸内脓液、干酪坏死物清除；2.肺、胸壁、膈肌表面纤维板及纤维膜剥除；3. 坏死的肺组织。广泛肺组织切除应尽量避免，因为肺内病变支气管端有形成瘘的风险。伴有支气管胸膜瘘的3期脓胸，可行肌瓣或大网膜填塞，或行胸廓成形术。部分慢性脓胸患者体质虚弱或有支气管胸膜瘘，不能忍受广泛的剥离或肺切除，也无法行肌瓣或大网膜填塞，可行胸腔开窗术并换药治疗，待感染控制、体质改善后行二期手术治疗。近些年，有医生将真空辅助闭合（VAC）装置作为开窗术后换药的替代方法，通过将封闭吸引装置放置在感染的腔内，VACs引流可以提供更好的感染组织的清创和促进肉芽组织形成，同时由于VAC更换的频率不高能减少需要患者的不适。然而，当存在支气管胸膜瘘时，放置VAC应谨慎。