膝关节疾病之滑膜炎

引起膝关节及膝周疼痛的原因很多，如：骨性关节炎（又叫老年性关节炎）、半月板损伤、游离体（又叫关节鼠）、前后交叉韧带损伤、滑膜炎、髌骨软化症、滑膜皱襞综合症、髌前滑囊炎、髌腱炎、股四头肌腱炎、鹅足炎、痛风性关节炎、类风湿性关节炎、关节感染等等。也有一部分膝关节疼痛是由髋关节及腰椎疾病导致的。

今天我先介绍一下膝关节滑膜炎的相关知识，后续我还会再介绍一些引起膝关节疼痛的其它疾病的相关知识。

滑膜炎（synovitis）：是滑膜受到刺激产生炎症，造成分泌液失调形成积液的一种关节病变。膝关节是全身关节中滑膜最多的关节，故滑膜炎以膝为多见。

在全身187个滑膜关节中，膝关节滑膜是面积最广、最复杂的滑膜，滑膜腔也最大。膝关节滑膜有以下特点：1、滑膜面积最大，分泌滑液最多；2、脂肪垫及绒毛数量最多，也最大；3、与周围结构，特别是肌腱明显分开；4、滑膜形成许多囊状隐窝，从而使滑膜腔容积大大增加，成为人体关节腔最大的关节；6、滑膜面积是全身最大者，并且形成皱襞以适应膝关节的各种运动。

正常情况下膝关节内仅有0.13~3.5ml的滑液。滑液以液膜状态敷布在关节面上,关节腔内处于负压状态,为–8～–12 cm水柱，故不易抽出液体。

因膝关节负重大，运动多，最益受到损伤，且关节滑膜位置表浅，脂肪覆盖少，再加受凉、劳累易引起无菌性炎症，所以临床中膝关节滑膜炎最为常见。尤以老年人多见。

滑膜功能包括：润滑功能、营养功能及吞噬功能。滑膜有着丰富血管，滑膜细胞分泌滑液，营养无血管的关节软骨，使关节面润滑，减少摩擦，散发关节活动时所产生的热。滑液为粘蛋白碱性液体，可防止酸性代谢产物的有害作用。

滑膜液位于关节腔内，也称关节液或滑液，是由滑膜下毛细血管内的血浆滤过，经过滑膜进入关节腔，同时滑膜衬里细胞也分泌许多透明质酸，共同形成滑膜液，以润滑关节，营养软骨。在正常情况下，关节腔的滑液量很少，不宜抽取，膝关节最多也不超过4ml，各种原因所致的关节疾病，均可使滑膜和毛细血管的通透性增加，引起关节炎性反应，使滑膜液的量和成分发生变化，通过关节穿刺抽取滑膜液进行分析，对关节病的诊断具有重要意义。

正常滑膜液呈淡黄色或无色，清晰透明，粘稠性高，但不能自行形成凝集块，粘蛋白凝集试验所形成的凝块良好，白细胞数<0.2×109/L，中性粒细胞<25%，葡萄糖含量（空腹）略低于血糖水平，细菌培养为阴性。

导致膝关节滑膜炎的原因很多，如：1、创伤性原因，又分为急性滑膜炎及慢性滑膜炎；2、免疫性滑膜炎，如类风湿性关节炎；3、代谢性原因：痛风性关节炎、假性痛风等；4、出血性原因：如色素绒毛结节性滑膜炎、血友病性关节炎；5、感染性原因，如滑膜结核、化脓性关节炎等等。

膝关节创伤性滑膜炎，是指膝关节损伤后引起的滑膜非感染性炎症反应。临床上分为创伤性炎症和慢性劳损性炎症两种。后者以肥胖女性居多。

急性滑膜炎多是由于膝关节急性损伤后，关节腔内形成血肿。关节血肿一般是在伤后即时或之后1～2小时内发生，膝及小腿部有广泛的瘀血斑。膝关节胀痛不适，局部肿胀明显，严重者膝关节活动受限，不能下蹲。

膝关节慢性滑膜炎多半是由于急性滑膜炎处理不当转变成慢性滑膜炎。膝关节局部胀痛不适，活动后及下雨天表现较为明显。多见于老年患者，老年性膝关节炎常伴有膝关节慢性滑膜炎。

类风湿性关节炎导，属于全身性自身免疫性疾病，病因不明。类风湿疾病导致膝关节滑膜炎，特点是多数关节对称性关节滑膜炎，早期以滑膜炎为主，表现为膝关节疼痛、肿胀。晚期会出现软骨严重破坏，软组织破坏，骨缺损，重度者会出现膝关节屈曲挛缩，不能伸直。

痛风病属于遗传性和（或）获得性引起的尿酸排泄减少和（或）嘌呤代谢障碍为主的一种内分泌疾病。膝关节痛风性关节炎常伴有滑膜炎的产生，以高尿酸血症为主要特点，常由于寒冷、劳累、饥饿、饮酒、暴饮暴食、进食海鲜等高嘌呤食物等诱发或加重。表现为反复发作关节炎、痛风石形成及关节畸形等。多发生于中老年男性，男女比例20:1。多侵犯第一跖趾关节，膝关节次之，也可发生于其他关节。

色素沉着绒毛结节性滑膜炎，是发生于关节、腱鞘或滑囊的一种临床少见的慢性滑膜疾病，发病率约为1. 8/ 100万。1941年由Jaffe等命名为色素沉着绒毛结节性滑膜炎( PVNS)并沿用至今。本病多发于青壮年，80 %以上发生在20～40岁,男性多于女性 ,发病缓慢,病期以1～4年者居多，最长可达 10 余年。膝关节为多发部位，髋关节也可被累及。

化脓性关节炎是由细菌引起，多为金黄葡萄球菌。常见原因有败血症、手术感染、关节外伤性感染、关节内注射等。临床表现为急骤发病，膝关节疼痛明显，局部皮色发红及皮温增高、膝关节肿胀，可伴寒颤、高热等。

滑膜结核也属于一种细菌感染性疾病，慢性关节炎应考虑到结核的可能性，滑膜结核可单独累及滑膜，但绝大多数病例同时有骨和滑膜的病变，常继发于其他部位的结核。出现膝关节疼痛不适，局部肿胀，严重时可出现膝关节畸形及窦道形成，膝关节功能障碍等等。常伴有低热、盗汗、食欲不振、消瘦、贫血等其他症状。

对于创伤导致的急、慢性膝关节滑膜炎，一般保守治疗有效。急性期可采取局部冰敷、消肿及消炎止痛药物对症处理。慢性膝关节滑膜炎注意保暖，也可局部热敷，口服消炎止痛药物对症处理。如果关节积液很多，不能吸收，可以膝关节局部穿刺抽出积液，同时注射药物治疗。

类风湿疾病导致的膝关节炎，在积极治疗类风湿病的同时，采用口服消炎止痛药物等保守治疗。如果膝关节滑膜炎反复发作，肿胀明显，保守治疗无效时，可以考虑膝关节镜下滑膜切除术，可以极大改善膝关节局部疼痛及肿胀症状，延长膝关节使用寿命。

痛风疾病导致的膝关节炎，在积极治疗痛风病的同时，采用多饮水、低嘌呤饮食、碱化尿液及降尿酸、口服消炎止痛药物等保守治疗。病情严重，保守治疗无效时，也可考虑膝关节镜下关节腔清理及滑膜切除，可改善膝关节局部疼痛及肿胀症状，延长膝关节使用寿命。

色素沉着绒毛结节性滑膜炎，病因不明，存在很大的争议，目前主要存在的理论如下：1、损伤与出血；2、局部类脂质代谢紊乱；3、遗传因素；4、炎症因素；5、肿瘤样变性。一些学者认为色素沉着绒毛结节性滑膜炎有潜在的复发及恶变、转移倾向，支持其肿瘤起源的病因理论。无论是发生在滑膜或腱鞘的色素沉着绒毛结节性滑膜炎都有恶变的报道，故彻底清除病变的滑膜组织，是治疗色素沉着绒毛结节性滑膜的关键。当病变累及关节时，由于滑膜受累程度和范围的不同，临床上分为局限型和弥漫型两种，膝关节镜下病变的滑膜组织彻底清除术是通常采用的一种手术方法。对于弥漫型病例，也有学者主张术后加上局部放射治疗。

化脓性膝关节炎的治疗方法包括全身静脉抗感染治疗、对症支持处理、关节穿刺抽液、冲洗及切开引流等等。可行膝关节镜下关节清理、关节腔内置管持续大流量短程灌洗疗法，可以取得满意疗效。

滑膜结核治疗包括全身营养支持治疗、抗结核药物（原则：早期、联合、足量、全程）治疗、局部制动治疗、关节穿刺注射药物及手术治疗等等。

总结，膝关节滑膜炎时，会出现膝关节疼痛、肿胀，严重者可出现膝关节功能障碍，部分可有膝关节局部皮色发红、皮温增高及发热等症状。导致膝关节滑膜炎的原因很多，有的适合保守治疗，有的需要手术治疗。治疗之前，首先要明确是什么原因导致的膝关节滑膜炎，然后根据病因采取对应的治疗方法，这样才能有个好的预后效果。