肩关节疼痛之肩袖损伤

肩袖损伤(RotatorCufTear)的发病率占肩关节疾患的l7％～4l％。肩袖是由起自肩胛骨，附着于肱骨头周围的冈上肌、冈下肌、肩胛下肌、小圆肌组成的一组具有相似功能的肌群，这些肌肉的肌腱扁平，部分腱纤维与肩关节囊交织在一起，远端分别止于肱骨大、小结节，包绕肩关节的前、上、后方，形似袖口样包裹肱骨头，故名肩袖。

肩袖对维持肩关节的稳定和肩关节功能都起着重要作用，还协同肩部其他肌肉群共同完成肱骨外展和在不同方向上的旋转。另一个作用就是维持一个所谓的密闭关节腔，有助于保持滑液营养关节软骨和预防继发性骨关节炎。

肩袖是肩关节活动中的解剖弱点，转肩时它不仅要保护关节的稳定，同时承担着转肩动力的重任，再加上它与肩峰紧贴，容易受到挤压和摩擦，使肩袖肌腱、韧带和滑囊发生微细损伤和劳损。肩袖损伤在投掷、排球、体操、游泳运动员中多发，对于体育健身参加者来说，若肩部的运动负荷过高或动作过猛，也易发生。中老年人群肩关节疼痛中最常见的是肩袖退变、质地变脆引起的肩袖撕裂。

肩袖损伤多发生于冈上肌肌腱断裂，主要是于肩关节反复旋转或超常范围的运动，引起肩袖肌腱和肩峰下滑囊受到反复牵扯，并与肩峰和喙肩韧带不断的摩擦及挤压所致。

肩袖损伤可分为：部分撕裂及全层撕裂。全层撕裂又可分为：1、小型撕裂：撕裂小于1cm；2、中型撕裂：撕裂1-3cm；3、大型撕裂：撕裂3-5cm；4、巨大撕裂：撕裂大于5cm。

从形态上大多数巨大肩袖撕裂可以被分为 4类 ：(1)新月形撕裂；(2)“U”形撕裂；(3)“L”形撕裂；(4)同定 、回缩的巨大撕裂，即三角形或者烧瓶形的撕裂。

Neer将肩袖损伤分为Ⅲ期。I期：年龄<25岁，病变可逆，活动时肩痛到活动期间痛，肩峰前上区点状触痛有疼痛弧，抗阻力时疼痛加重。Ⅱ期：年龄25—40岁，反复创伤引起慢性肌腱炎，持续性肩痛，常于夜间加重，体征与I期相似但更重。Ⅲ 期：包括完全性肌腱撕裂，年龄在40岁以上，病史长，从轻度肩痛到严重肩痛，夜间为甚。肩活动范围从正常到严重受限，被动活动时明显。

肩袖损伤会引起肩部疼痛，多为持续性钝痛，可向上臂或颈部放射，梳头发及提裤子时疼痛加重。夜间疼痛尤为明显，常常痛醒，患者很难向病侧侧卧。

肩袖损伤的临床表现为：1、外伤史：急性损伤史，以及重复性或累积性损伤史，对本病的诊断有参考意义。2、疼痛与压痛：常见部位是肩关节前方痛，位于肩关节前方及外侧。急性期疼痛剧烈，呈持续性；慢性期呈自发性钝痛。在肩部活动后或增加负荷后症状加重。被动外旋肩关节也使疼痛加重。夜间症状加重是常见的临床表现之一。压痛多见于肱骨大结节近侧，或肩峰下间隙部位。3、功能障碍：肩袖大型断裂者，主动肩上举及外展功能均受限。但被动活动范围无明显受限。4、肌肉萎缩：病史超过3周以上者，肩周肌肉有不同程度的萎缩，以三角肌、冈上肌及冈下肌较常见。5、关节继发性挛缩：病程超过3个月者，肩关节活动范围有程度不同程度的受限。

肩袖损伤开始可采取保守治疗，包括休息、消炎镇痛药物治疗、康复锻炼、消除致病危险因素等。局部封闭可以帮助减轻疼痛，但不能多次使用，因为多次使用会引起肩袖变脆，加重撕裂。

当保守治疗无效时，可考虑肩关节镜微创手术治疗，手术包括：1、去除危险因素，如肩峰下成形术，扩大肩峰下间隙。2、对部分撕裂肩袖进行刮除或缝合。3、对全程撕裂肩袖进行缝合。

总结，肩袖损伤是导致肩关节疼痛的常见原因之一。老年人，可以在没有明确外伤史的情况下，由于肩袖退变及肩峰下间隙狭窄，肩关节在日常生活中，肩袖与肩峰不断撞击，继发肩袖损伤，保守治疗无效时，肩关节镜下肩袖修复手术+肩峰成形术可以减轻疼痛，恢复肩关节正常功能。术后肩关节的功能康复训练也尤为重要。