胃肠道肿瘤患者手术前的建议：如何加入术前预康复流程

随着快速康复外科(ERAS)概念的不断深入推广,围手术期支持治疗的重要性也体现的越来越明显。欧洲临床营养和代谢学会(ESPEN)围绕ERAS围术期营养治疗以及重大手术患者的特殊营养需要,结合我国的专家共识及我院实际，张斌医生团队对入院患者建议从营养、肺功能、运动以及心理四个方面进行预康复以达到患者更理想的康复：

这一期，我们先看学习一下，如何进行术前肺功能预康复

一.围手术期患者气道管理的重要性

约24%~100%的外科患者术后出现呼吸道不适症，这不仅影响患者术后生存质量、延长住院时间，还可增加术后并发症发生率。需要特别重视。

二.围手术期气道管理的意义

1.全身麻醉引起术中或术后肺不张最终导致功能残气量下降，血氧不足。

2.手术创伤 呼吸运动受限，呼吸肌张力升高。

三.如何进行围手术期的气道管理

1.戒烟，患者在手术前戒烟超过4周

2.围手术期—呼吸功能锻炼

正确咳嗽及咳痰，腹式深呼吸、缩唇呼吸、有效咳嗽、应用呼吸训练器等

腹式呼吸运动练原则:思想集中，肩背放松，先呼后吸，吸鼓呼瘪，呼时经口，吸时经鼻，细呼深吸。

训练方法:采取仰卧或舒适的坐姿，一只手放在腹部肚脐处，放 松全身。

吸气：最大限度地向外扩张腹部，使腹部鼓起，胸部保持不动，

呼气：腹部自然凹进，最大限度地向内朝脊柱方向收，胸部保持不动。

每天练习：3～4次，休息片刻再练，呼吸率控制于10次/分钟左右。

隔肌抗阻隔抗阻锻炼方法:

①练习时患者取仰卧位，头稍抬高的姿势

②腹部置沙袋或其它重物作慢、深长的腹式呼吸，开始为1.5-2.5kg，以后可以逐步增加重量

③每次腹肌练习5-10分钟。

△注意事项: 患者深吸气的同时保持上胸部平静，沙袋重量必须不妨隔肌活动及上腹部鼓起为宜，颈部、肩、双臂放松，腹肌放松，一手放在胸骨柄上限制胸部运动，一手放在脐部以感觉腹部起伏。经鼻吸气，吸气时胸部不动，腹部鼓起，吸气后屏住呼吸 1~2s，然后缓慢呼气，腹部内陷，尽量将气呼出。

缩唇呼吸训练原理:

主要是在呼气过程中缩唇，限制呼气气流，保持气道一定压防止肺泡、气管塌陷，促进更多残余气体排出，改善通气量。

训练方法:用鼻吸气，同时闭嘴，强调缩唇呼气(Kiss或0型嘴，吹口哨样)，吸/呼比率为1:2-5，或呼吸频率＜10次/分。

3.围手术期呼吸道管理——体能锻炼

六分钟步行实验

测定患者 6 分钟内在平坦、硬地上以能耐受的最大速度步行的距离，可以反应患者完成日常体力活动（次极量活动）的功能代偿能力。

步行应尽量在每天的同一时间进行，至少饭后2小时。

场地尽可能在室内进行，环境相对封闭，选择一条平直、较硬、长度至少30m。并在起始点和折返点放置标志，每3米标记，便于计算行走距离。目前无理想的正常的参考值，不同研究的结果不同。建议健康者为400-700米。

爬楼梯

登楼练习有助于提高肺功能。运动过程中采用缩唇呼吸，用力时呼气，避免闭气。每次量力而行，持续约20～40分钟，每天2次，坚持3～7天

四.围手术期药物管理

减少过敏原的接触，戴口罩，连续、系统的药物治疗，闭气训练。早开始雾化吸入

支气管扩张剂：利于痰液排出，解除水肿和支气管痉挛，尽量保持气道的通畅

方案：

选用支气管扩张剂、糖皮质激素及祛痰药物

糖皮质激素

β2受体激动剂

祛痰药

激励式肺量测定8法

预防粘液栓、防止术后肺不张主要手段

鼓励主动咳嗽、拍击胸壁，体位引流。

若无法在医院通过雾化等方式进行肺功能准备，我们推荐使用和携带方便的布地奈德福莫特罗粉吸入剂（信必可都保）或者布地格福吸入气雾剂（倍择瑞）；使用方法见视频