抗磷脂综合征的诊断和治疗

段旋翻译、撰稿 李维宏审校

1. 什么是抗磷脂综合征？

抗磷脂综合征（APS）是一种非炎症性自身免疫性疾病，它以抗磷脂抗体( aPL) 持续存在、血栓事件（血栓性APS）和不良妊娠发生（产科APS）为主要特征。

APS患者中女性占82%左右，近50%的APS患者继发于其他自身免疫性疾病如系统性红斑狼疮（SLE）等。

2. 抗磷脂综合征的危害

（1）APS主要临床表现为血栓形成和不良妊娠：

①血栓形成包括：

动静脉、小血管的血栓形成如深静脉血栓、肺栓塞、中风等；

②不良妊娠包括：

反复自然流产、胎儿宫内生长受限、子痫前期及子痫、胎盘功能不全等，约占APS的15%。

（2）APS不典型临床表现还包括：

血小板减少、溶血性贫血、APS相关的肾脏血管病变、心脏瓣膜病变、网状青斑、皮肤溃疡以及APS相关的神经精神症状。

（3）灾难性APS：

是抗磷脂综合征的一种少见类型，可因妊娠诱发而出现，以多发血栓形成、多脏器衰竭为主要表现，病死率高。

3. 抗磷脂综合征的发病机制

磷脂：

广泛分布于各组织之中，是构成体内细胞膜主要的脂质。

抗磷脂抗体（aPL）：

是一组可与磷脂特异性结合的自身抗体，如抗心磷脂抗体（aCL）、抗β2GPI抗体、狼疮抗凝物（LA）、抗磷脂酰丝氨酸抗体(aPS）、抗磷脂酰乙醇胺抗体（aPE）等。

目前认为抗磷脂抗体的主要靶点是β2-糖蛋白I (β2GPI)，两者结合可将封闭的、非免疫原性的β2GPI转化为开放的、具有免疫原性的β2GPI。

（1）抗原抗体反应使血管内皮细胞、补体、血小板、中性粒细胞和单核细胞活化，导致血栓形成；

（2）作用于滋养细胞使补体系统过度激活、HCG合成减少、滋养细胞凋亡，从而导致妊娠过程被破坏，不良妊娠发生；

（3）因胚胎的合胞体滋养层和绒毛间质中大量表达β2GPI，所以当患者体内含有低剂量的抗β2GPI抗体时，免疫破坏过程就被激活。

aCL、抗β2GPI抗体、LA是标准的抗磷脂抗体。

除此以外，临床上还发现一些非标准抗磷脂抗体。

其可能在APS发病中同样发挥重要作用，如抗凝血酶原抗体、抗磷脂酰丝氨酸/凝血酶原复合物抗体等，但现有证据仅基于小样本的观察性研究或队列研究，还有待进一步研究证实。

4. 抗磷脂综合征的诊断

APS的诊断标准在不断更新中，从1999年札幌APS诊断标准到2006年的悉尼APS诊断标准，内容在不断的修订。

目前临床上广泛应用的是2006年悉尼APS诊断标准：

* 诊断 APS必须同时具备至少 1项临床标准和 1项实验室标准。

临床标准：

1. 血管性血栓：任何器官或组织发生1次及1次以上的动脉、静脉或小血管血栓事件。

2. 病理妊娠：

①在孕10周以前发生连续3次或3次以上不能解释的自发性流产；

②在孕10周及以后发生1次或1次以上不能解释的胎死宫内；

③在孕34周之前因子痫或重度子痫前期或严重的胎盘功能不全所致1次或1次以上的胎儿形态学结构未见异常的早产。

实验室标准：

1. 血浆中LA 2次检测均阳性，检测时间间隔至少12周；

2. ELISA法检测到血清中的中高滴度IgG/IgM型aCL，至少间隔12周发现2次；

3. ELISA法检测到血清中的中高滴度IgG/IgM型抗β2GPI抗体，至少间隔12周发现2次。

5. 抗磷脂综合征导致不良妊娠的风险评估

当APS女性有以下情况时更易出现复发性流产等不良妊娠。

（1）高风险的 aPLs 谱，如LA、抗β2GPI抗体阳性；

（2）持续中高滴度 aPLs；

（3）阳性抗体的个数多，如LA、aCL、抗β2GPI三阳；

（4）合并系统性红斑狼疮或其他自身免疫性疾病；

（5）既往血栓形成史和不良妊娠史；

（6）合并高血压病、糖尿病、代谢综合征等内科疾病。

6. 什么时候进行抗磷脂综合征的筛查？

（1）对于复发性流产的患者应常规进行标准抗磷脂抗体的筛查；

（2）长期原发不孕或既往有其他不良妊娠史的患者；

（3）既往有血栓史或自身免疫性疾病如系统性红斑狼疮的患者；

（4）有非典型抗磷脂综合征临床表现的患者。

7. 抗磷脂综合征的治疗

（1）小剂量阿司匹林（low dose aspirin, LDA）联合低分子肝素（low molecular weight heparin, LMWH）治疗是APS治疗的基石；

（2）对于非典型APS（如抗体种类不典型，抗体低滴度，抗体检测间隔时间不足12周，反复流产次数不足3次等），应根据个体化风险评估结果单独使用LDA或联合使用LMWH；

（3）对于常规治疗失败者，最常见的治疗方案是将LWMH 增加到治疗剂量，或者在妊娠前开始使用 LDA 和羟氯喹的基础上，妊娠期可考虑加用小剂量泼尼松（孕早期≤10 mg/d）或同等剂量的其他糖皮质激素；

（4）分娩后应当继续使用抗凝药物预防血栓形成。

抗磷脂综合征患者孕前、孕期、产后应接受生殖科，产科和风湿免疫科医生的共同管理和诊治，降低不良妊娠的再发风险，保障母胎安全。