患者角度解读《中国胰腺癌诊治指南（2021）》（上篇）

说明：本文主要参考中华医学会外科分会胰腺外科学组更新的《中国胰腺癌诊治指南（2021）》进行简要解读，摘取其中对于病人易懂的信息进行简要整理。共计40条推荐意见，分为上、下两篇分别介绍，上篇主要介绍胰腺癌的表现、评估、术前治疗与手术治疗，共24条推荐意见。

胰腺癌发病率在世界范围内呈持续上升态势。中国国家癌症中心2017年统计数据显示，胰腺癌位列恶性肿瘤相关病死率的第6位。作为预后极差的消化道肿瘤，胰腺癌具有早期诊断困难、手术切除率低、术后易复发转移等临床特点，临床诊治极具挑战性。为规范我国胰腺癌的临床诊疗行为，提高多学科协作特别是外科诊治水平，体现近年来胰腺癌诊治理念的更新，促进学科发展，中华医学会外科学分会胰腺外科学组对2014年制定的《胰腺癌诊治指南（2014）》进行修订，对胰腺癌临床诊治的若干热点问题逐一评述并提出推荐意见，以更好地为临床诊治策略及路径选择提供参考和指导。建议在较大规模的医学中心由多学科综合治疗团队（MDT）进行胰腺癌诊治，包括外科、影像科、内镜科、病理科、肿瘤内科、介入科、放疗科等专业，共同制定个体化诊疗计划，贯穿诊治全程。

1、胰腺癌的诊断

1.1 临床表现和高危因素

胰腺癌病人的临床表现包括上腹或背部疼痛、恶心、腹胀、黄疸、新发糖尿病、体重减轻及大便性状改变等，偶见以急性胰腺炎为主要表现者。上述症状均无特异性，部分病人亦可无任何临床症状，体检时偶然发现胰腺占位。与胰腺癌发生相关的危险因素有肥胖、2型糖尿病及吸烟等。5%～10%的胰腺癌病人具有遗传易感基因。

推荐意见1：胰腺癌无特异性临床表现，对于合并遗传易感基因的病人，应定期进行胰腺癌筛查。

1.2 血清肿瘤标记物的意义

血清糖类抗原19-9（CA19-9）是目前最常用的胰腺癌诊断标记物，其诊断敏感度为79%～81%，特异度为82%～90%。应在黄疸缓解、炎症控制后再对其进行基线检测。血清CA19-9水平可在一定程度上反映肿瘤负荷或提示有微转移灶的可能。除诊断意义外，CA19-9还有助于评估预后及疗效。术后血清CA19-9水平升高可提示复发或转移，仍应结合影像学综合判断。其他临床常用的肿瘤标记物还有CA50、CA242、CA724等，联合应用有助于提高诊断准确性。此外，液体活检技术如ctDNA、循环肿瘤细胞及外泌体检测等，在胰腺癌诊断及疗效评估中前景良好。

推荐意见2：动态监测CA19-9等血清肿瘤学标记物，有助于胰腺癌诊断、预后评估、术后复发转移监测及疗效评价等。

1.3 影像学在胰腺癌诊治中的应用

影像学检查是临床诊断胰腺癌的最重要依据，其在胰腺癌术前分期和可切除性评估、新辅助治疗或转化治疗后效果评价、治疗后监测及随访等方面均具有重要价值。常用的影像学检查方法有多期增强CT和动态增强MRI。多期增强CT是目前诊断胰腺癌的首选检查方法。MRI除可显示胰腺肿瘤解剖学特征外，结合肝细胞特异性对比剂和扩散加权成像（DWI）对诊断肝脏转移病灶更具优势；对于病灶影像学表现不典型的病人，MRI多序列多参数成像有助于鉴别诊断，可作为CT检查的补充。联合应用磁共振胰胆管造影（MRCP）与MRI薄层动态增强检查，有助于其他胰腺囊实性病变。PET-CT和PET-MRI可显示肿瘤的代谢情况，可作为胰腺CT或MRI检查的补充。

推荐意见3：首选多期增强薄层CT（≤1 mm）用于胰腺癌的术前诊断及分期。对于部分诊断存疑特别是怀疑肝脏转移的病人，建议通过动态增强MRI进一步评估。

推荐意见4：对于拟行胆管支架置入减黄的病人，建议在支架置入术前完成影像学检查。

推荐意见5：作为CT或MRI检查的补充，PET-CT检查适于存在胰腺外转移高危因素或需要鉴别肿瘤性质的病人。

1.4 内镜超声（EUS）在胰腺癌术前诊断中的应用

EUS及其引导下的细针穿刺活检有助于判断肿瘤T分期及胰周淋巴结转移，还可获取活检组织进行病理学诊断。EUS诊断T1～T2期胰腺癌的敏感度和特异度分别达到72%和90%；而诊断T3～T4期的敏感度和特异度分别为90%和72%。EUS为有创操作，其准确性受操作者技术水平及经验的影响较大，临床更多是以其引导下穿刺获取组织标本为目的。

推荐意见6：EUS在判断肿瘤T分期方面有优势，其准确性受操作者技术及经验影响较大，临床上以EUS引导穿刺活检进行诊断为主，不建议将其作为胰腺癌分期诊断的常规方法。

1.5 三维可视化技术在胰腺癌诊治中的应用

三维可视化是用于显示胰腺癌及其周围管道三维解剖和形态特征的一种工具，利用计算机图像处理技术，通过对CT或MRI的图像数据进行分析、渲染，对胰腺、肿瘤等目标的形态和空间分布进行描述，可直观、准确、快捷地将目标从视觉上分离出来，为术前准确诊断、个体化规划手术方案和选择手术入路等提供参考。

推荐意见7：对合并胰周血管受累的胰腺癌病人，三维可视化技术有助于术前可切除性评估，指导手术入路及术式选择。

2、胰腺癌分期与可切除评估

基于影像学检查结果提示的肿瘤与其周围重要血管的关系及远处转移情况，评估肿瘤可切除性并将其分为可切除、交界可切除和不可切除3种类型。胰腺癌的可切除性评估标准是基于CT、MRI等影像学检查结果，局部解剖学层面评估胰腺癌的可切除性，应结合其他生物学标准如肿瘤标记物、PET-CT检查结果及病人一般情况等综合判断。

推荐意见8：推荐在MDT模式下进行胰腺癌分期及可切除性评估。解剖学层面主要通过肿瘤周围主要血管是否受累、是否合并远处转移及能否达到R0切除来评估其可切除性。

3、新辅助治疗在胰腺癌中的应用

3.1 新辅助治疗在可切除胰腺癌中的应用

新辅助治疗即为术前治疗。可切除胰腺癌病人是否应行新辅助治疗仍然存在较大争议。文献报道，约20%的可切除胰腺癌病人因新辅助治疗失败而出现疾病进展，或体能状态下降，错失手术机会。术前穿刺明确病理学诊断及置管减黄为有创性操作，存在发生出血、胆管炎、胰瘘及肿瘤播散等潜在风险，因而进行新辅助治疗应审慎。目前，国内外指南多提倡针对病理学诊断明确且合并高危因素的可切除胰腺癌病人开展新辅助治疗。已知高危因素包括CA19-9显著增高、瘤体较大、区域淋巴结肿大疑似转移、体重显著降低和伴有明显疼痛等。对于上述高危因素，尚缺乏一致的量化标准。放疗在可切除胰腺癌新辅助治疗中的意义尚缺乏高质量研究证据。

推荐意见9：不建议对所有可切除胰腺癌病人常规开展新辅助治疗。

推荐意见10：对合并高危因素的可切除胰腺癌病人行新辅助治疗并提倡开展相关临床研究。

3.2 新辅助治疗在交界可切除胰腺癌中的应用

直接对交界可切除胰腺癌病人进行手术治疗导致切缘阳性（R1）或局部有病灶残留（R2）的可能性较大，改善预后的作用有限，建议开展新辅助治疗。新辅助治疗可能有助于提高交界可切除胰腺癌病人的R0切除率，改善生存。此外，新辅助治疗有助于评估肿瘤的生物学行为，若在新辅助治疗期间病情进展，则预示肿瘤的生物学行为较差，难以从手术中获益。因此，推荐先给予新辅助治疗。目前尚无明确的最佳新辅助治疗方案新辅助治疗后病情无进展的病人，即使影像学检查未发现肿瘤降期，也应进行手术探查。首选腹腔镜探查，在排除远处转移后应争取根治性切除。放疗不单独作为新辅助治疗的手段，其作用还需进一步研究。

推荐意见11：新辅助治疗有助于提高交界可切除胰腺癌病人的R0切除率，改善病人预后，建议对所有体能状态良好的交界可切除胰腺癌病人行新辅助治疗。

3.3 胰腺癌新辅助治疗效果评价

目前仍缺乏理想的评估胰腺癌病人新辅助治疗效果的手段。基于影像学检查结果的传统评价标准即实体肿瘤反应评估标准（RECIST），根据治疗前后CT或MRI检查所示靶病灶大小的变化评估疗效，具有直观、标准化及可操作性强等优势，但难以体现肿瘤异质性、细胞活性、血供、免疫细胞浸润等生物学属性。RECIST往往难以进行准确评估。近年来，定量及功能影像学技术，如基于双能量CT碘含量测定、CT或MRI灌注扫描、MRI DWI及PET-MRI检查等，可作为补充。

推荐意见12：影像学检查是评估胰腺癌病人新辅助治疗效果的主要方式，同时应结合PET-CT、肿瘤标记物及病人全身情况等综合评价。

3.4 胰腺癌新辅助治疗后的病理学评估

对胰腺癌新辅助治疗后手术标本进行病理评估，指导后续治疗。有研究结果表明，病理学评估为完全反应或接近完全反应病人的预后好于肿瘤广泛残存者。目前，多根据新辅助治疗后胰腺切除标本中残存肿瘤的范围进行退缩评分，以美国病理学会根据Ryan结直肠癌评价方案改良的四级评分系统最常用。

推荐意见13：胰腺癌新辅助治疗后通过评估胰腺切除标本残存肿瘤的范围进行退缩评分，通常采用四级评分系统。

4、胰腺癌的外科治疗

4.1胰腺癌病人术前营养评估与营养支持

有研究显示，胰腺癌病人合并营养风险及营养不良发生率高达91.1%，高于其他消化系统肿瘤及非胰腺肿瘤病人。胰十二指肠切除术前营养支持可降低营养风险筛查2002（NRS2002）评分≥5分病人的术后胰瘘发生。建议至少在术前10 d完成营养筛查，及时发现营养问题以开展必要的营养治疗。NRS2002评分≥3分者即有制定营养诊疗计划的指征，需要进行基本营养评定，包括营养相关病史、膳食调查、体检、实验室检查，在此基础上进行营养干预，包括营养咨询、膳食指导、口服营养补充、肠内营养（管饲）和肠外营养等。对存在高营养风险或营养不良的病人，如经口进食不能满足目标量，可进行肠内营养（管饲）、补充性肠外营养或全肠外营养。术前营养支持的时间＞7 d，强调蛋白质补给量应＞1.2 g/（kg·d），热量达到生理需求量的70%即可。

推荐意见14：胰腺癌病人术前常规应用NRS2002进行营养风险筛查并制定营养诊疗计划。

推荐意见15：术前营养支持可根据营养状态选择膳食指导、口服营养补充、肠内营养（管饲）和肠外营养等，应用时间至少为7 d。

4.2术前胆道引流

采用术前胆道引流（PBD）缓解梗阻性黄疸的有效性及必要性存在争议，不建议常规行PBD减黄，因为PBD可能增加术后并发症发生率，不改善预后。对于胆道梗阻时间较长，肝肾功能明显异常，合并发热及胆管炎等感染表现者，建议行PBD，以控制感染，改善肝肾功能，提高围手术期安全性。如拟行新辅助治疗，治疗前亦应行PBD。提倡内引流减黄，有助于改善病人术前消化及营养状态。内镜下PBD可选择塑料支架或自膨式金属支架。对于不具备内引流条件如合并上消化道梗阻、狭窄、曾行上消化道重建手术、胆道支架置入失败的病人，可行经皮经肝穿刺胆道引流（PTCD），其对术区影响小，引流效果确切，但胆汁流失不利于病人术前营养改善。PTCD或内镜支架置入均可能导致相关并发症发生，建议在较大规模的中心完成上述诊疗行为。

推荐意见16：胰腺癌致胆道梗阻合并胆管炎、计划行新辅助治疗、其他原因导致手术延期等情况时，建议行PBD，且首选内镜下支架置入术。

4.3术前腹腔镜探查在胰腺癌诊治中的应用

胰腺癌姑息性切除无助于改善预后，还可导致全身系统治疗推迟，不利于病人远期生存。此外，胰腺癌术后早期常见肿瘤复发，尤以肝脏、腹膜常见，部分原因是术前即已存在影像学检查难以发现的腹腔或肝脏微小转移。因此，有必要对拟行切除手术且合并高危因素的胰腺癌病人进行全面腹腔镜探查。腹腔镜探查包括腹膜、肝脏微小转移灶及脱落细胞学检查等，探查腹腔微小转移灶阳性率为11%～56%。胰腺癌腹腔脱落细胞学检查阳性率约为10%，阳性病人预后更差。

推荐意见17：对于新辅助治疗后的局部进展期及交界可切除胰腺癌病人以及合并高危因素的可切除病人，建议切除手术前行腹腔镜探查。

4.4 腹腔镜及机器人手术在胰腺癌外科中的应用

目前腹腔镜及机器人辅助下的各类型胰腺手术均有开展，手术安全性明显提高，技术方面趋于成熟。然而，腹腔镜或机器人辅助手术应用于胰腺癌外科治疗，仍然存在较大争议，主要体现在治疗效果的肿瘤学评价及手术安全性等方面。应特别注意学习曲线、术者经验及手术质量对胰腺癌病人围手术期并发症特别是远期预后的影响，微创手术技术应用于胰腺癌的外科治疗，其肿瘤学评价仍有待于高质量研究验证。

推荐意见18：腹腔镜或机器人胰腺癌根治术应由经验丰富的外科医师有选择性地开展，其肿瘤学评价仍有待于高质量的临床研究验证。

4.5 根治性顺行模块化胰脾切除术在胰体尾癌治疗中的应用 胰体尾脾切除术是治疗胰体尾癌的标准术式。2003年，Strasberg等将根治性顺行模块化胰脾切除术（RAMPS）应用于胰体尾癌病人。尽管RAMPS对胰腺癌远期预后的改善作用仍存在争议，但因其理论上的合理性及围手术期的安全性，有助于提高胰体尾癌R0切除率，近年来应用日益广泛。

推荐意见19：RAMPS有助于提高胰体尾癌R0切除率，对远期预后的改善作用有待评估。

4.6 胰腺癌根治术淋巴结清扫范围

对于胰腺癌相关的淋巴结分组，目前国内外文献及指南多参照日本胰腺协会的命名标准。 淋巴结清扫数目、阳性淋巴结和总淋巴结数比值与预后的相关性存在争议。在强调术中淋巴结清扫范围的基础上，提倡外科与病理科联合标准化处理手术标本，应获取15枚以上淋巴结。

推荐意见20：除临床研究外，胰腺癌术中建议行标准淋巴结清扫，应获取15枚以上淋巴结，以获得准确的淋巴结分期。

4.7联合血管切除的胰腺癌根治术

胰腺癌常累及肠系膜上静脉-门静脉和腹腔干-肝动脉系统，为提高切除率及根治性，常需联合切除受累血管并重建。目前，尚无高级别证据支持胰腺癌根治术中联合动脉切除重建。由于手术并发症及围手术期病死率显著增加，且根治性有限，在手术指征选择时，应较联合静脉切除持更为审慎的态度。不建议联合肠系膜上动脉切除重建。

推荐意见21：对于有R0切除可能者，提倡行联合肠系膜上静脉和（或）门静脉切除重建的胰腺癌根治术。

推荐意见22：对于动脉受累的胰腺癌病人，应据R0切除可能性、受累部位及是否需要重建等审慎评估手术指征，不建议行联合肠系膜上动脉切除重建。

4.8 不可切除胰腺癌的姑息性外科治疗

胰头癌合并消化道梗阻的治疗方式并未达成共识，开放或腹腔镜下胃空肠吻合术以及内镜下消化道支架置入等均为可行之选。内镜下消化道支架置入术具有创伤小、耐受性好、恢复快、并发症低、住院时间短等优势，但支架长期留置有移位、闭塞等风险，再干预率较高。外科手术的围手术期并发症发生率高于内镜治疗，但消化道功能恢复更可靠，再干预率较低。对于合并消化道梗阻的晚期胰腺癌病人，预计病人生存期>6个月且一般情况良好，建议行胃空肠吻合术，术中可留置肠内营养管路用于营养支持。预计生存期＜3个月或一般情况较差无法耐受手术的病人，可行内镜下支架置入。对于尚无消化道梗阻，但在外科手术探查中发现肿瘤无法根治性切除的胰腺癌病人，目前不建议行预防性胃空肠吻合术。对于合并梗阻性黄疸的不可切除的胰腺癌病人，首选内镜胆道支架置入术。对于支架留置失败者，可选择PTCD。姑息性胆肠吻合术仅适于因技术困难或存在禁忌无法通过内镜或PTCD减黄的病人。

推荐意见23：对于合并消化道梗阻的晚期胰腺癌病人，根据病人一般状况可选择胃空肠吻合术或内镜下支架置入术。

推荐意见24：对于合并胆道梗阻的不可切除胰腺癌病人，首选内镜支架置入或PTCD。