中国围妊娠期女性癫痫患者管理指南

癫痫是最常见的中枢神经系统慢性疾病之一，其中约40%女性癫痫患者处于育龄期。与男性患者相比，育龄期女性癫痫患者面临更多来自家庭和社会的压力，生理心理方面负担也更大。育龄期女性癫痫患者面对怀孕和抗癫痫药物（AEDs）致畸不良反应时，容易高估药物不良反应，选择放弃怀孕，或仅维持极小药物剂量，甚至自行停药，导致妊娠期频繁发作，产生严重异常的胎儿。

为此，中华医学会神经病学分会脑电图与癫痫学组组织相关专家讨论并撰写《中国围妊娠期女性癫痫患者管理指南》，于2021在中华神经科杂志上发表，旨在为育龄期有生育计划的女性癫痫患者在备孕期、妊娠期、分娩期和哺乳期全程提供有效管理和科学指导。

孕前咨询

通过孕前评估、选择最佳受孕时机，可减低胎儿畸形和儿童智力发育障碍的风险。育龄期女性有怀孕意向之前，应先向癫痫专科医生和产科医生咨询。

推荐意见：

（1）建议育龄期女性癫痫患者至少无发作9个月再计划妊娠（B级推荐）。

（2）如果患者最近3~5年均无发作，且脑电图正常，参照癫痫减停抗癫痫药物的一般原则，可考虑逐步停药，但应事先充分告知患者癫痫可能复发及其对患者和胎儿的影响（D级推荐）。

（3）考虑到女性生育的黄金年龄较短，且大多数低剂量抗癫痫药物的致畸风险较低，对于正在联合治疗的女性，临床上并不建议完全停药后再怀孕，而应依据患者的具体情况进行调整：a.改为低剂量单药；b.替换高致畸率药物；c.维持原方案，但减少剂量（D级推荐）。

（4）建议在怀孕前检测抗癫痫药物血药浓度，建立妊娠期间药物剂量调整的参考基线值（C级推荐）。

计划妊娠和孕早期管理

充分准备下的计划妊娠对保障女性癫痫患者的母胎安全至关重要。在备孕时，需要注意以下三点：

01

抗癫痫药物致畸风险

抗癫痫药物致畸风险与其药物种类、剂量高低和是否多药治疗相关。EURAP最新前瞻性研究比较了8种抗癫痫药物单药治疗时重大先天畸形的发生率，丙戊酸（10.3%）最高，而奥卡西平（3.0%）、拉莫三嗪（2.9%）和左乙拉西坦（2.8%）显示较高安全性。

02

抗癫痫药物与胎儿出生后精神运动发育

宫内暴露抗癫痫药物对胎儿大脑发育的远期影响同样值得关注。目前研究结果表明，患癫痫女性孕期暴露丙戊酸，与其子女的智商减低、学习能力下降及自闭症谱系障碍相关（2b级证据）。没有证据表明其他抗癫痫药物对胎儿出生后的精神运动发育产生不利影响。

03

低叶酸水平与致畸风险

一般认为，服用抗癫痫药物的患癫痫女性较大众人群需要补充更多叶酸，尤其当同时使用拮抗叶酸的抗癫痫药物，如丙戊酸、苯巴比妥、苯妥英、卡马西平。

推荐意见：

（1）建议在备孕时，优先选择新型抗癫痫药物，尽可能避免使用丙戊酸，尽量保持单药治疗的最低有效剂量（A级推荐）。

（2）对于已经在使用丙戊酸的女性患者，建议重新评估，尽量改用其他抗癫痫药物替代后再考虑怀孕（C级推荐）。

（3）计划外怀孕且正在使用丙戊酸的女性，若发作控制良好，不推荐在妊娠期临时替换丙戊酸，调整到较低剂量即可；若发作控制不佳，可尝试用起效较快的新型抗癫痫药物进行替换，或添加新型抗癫痫药物，并维持较低的丙戊酸剂量（D级推荐）。

（4）推荐患癫痫女性从备孕时开始每天补充叶酸，并至少持续到孕12周（A级推荐）。若未服用抗癫痫药物，建议叶酸日剂量为0.4mg；如正在服用叶酸拮抗药或既往有流产史、曾生产过神经管畸形儿，建议叶酸日剂量为5mg（D级推荐）。

孕中晚期管理

从孕13周直至分娩前为孕中晚期。怀孕12周以后，药物的致畸风险降低，而抗癫痫药物血药浓度下降以及睡眠不足、压力增加，使癫痫发作和产科并发症的风险增加，因此，该阶段管理的重点转为预防癫痫发作和监测胎儿生长。

推荐意见：

（1）建议对患癫痫孕妇每2~3个月进行癫痫门诊随访，动态评估患者的癫痫发作情况，依据孕前或孕早期抗癫痫药物血药浓度基线值，及时调整药物剂量或联合治疗。对于服用拉莫三嗪的孕妇，建议每月监测血药浓度（C级推荐）。

（2）服用抗癫痫药物的患癫痫孕妇在妊娠期间出现抑郁、焦虑等精神心理症状，应请精神心理科医生进行早期干预（D级推荐）。

（3）建议孕期密切监测胎儿健康状况，如果发现胎儿异常，建议咨询产科医生和新生儿科专家，以确定妊娠期间和产后的治疗方案（A级推荐）。

分娩期和哺乳期管理

对于分娩期和哺乳期的女性在分娩方式的选择上、分娩时癫痫发作的预防和处理方式、抗癫痫药物剂量回调和维生素K使用和母乳喂养的问题上给出了如下建议：

推荐意见：

（1）对于癫痫发作频繁和癫痫持续状态风险高的少数孕妇，可以考虑选择性剖宫产，并建议在条件完善的医疗机构实施（A级推荐）。

（2）患癫痫孕妇分娩时镇痛药物优先选择吗啡，而哌替啶可能降低癫痫发作阈值，应谨慎使用（D级推荐）。分娩期间应当继续服用抗癫痫药物，如果经口不能耐受，则改为具备胃肠外给药途径的药物，如丙戊酸、苯巴比妥和左乙拉西坦等（D级推荐）。

（3）建议对患癫痫孕妇在分娩后10~14天检测血药浓度，并根据血药浓度调整抗癫痫药物剂量（D级推荐）。

（4）如果母亲孕期使用了酶诱导型抗癫痫药物，建议新生儿出生时肌内注射1mg维生素K。对体重<1.5kg的早产儿，剂量可减半（D级推荐）。

（5）对于单药抗癫痫药物治疗的癫痫患者，鼓励母乳喂养（B级推荐）。尽量避免使用苯巴比妥、苯二氮类和托吡酯；如为多药联合治疗的患者，可考虑人工喂养（D级推荐）。

总结

■ 充分准备下的计划妊娠对保障女性癫痫患者的母胎安全至关重要。其中最为关键的便是抗癫痫药的选择上，尽可能避免使用丙戊酸，尽量保持单药治疗的最低有效剂量。

■ EURAP最新前瞻性研究比较了8种抗癫痫药物单药治疗时重大先天畸形的发生率，奥卡西平显示了较高的安全性。

■ 孕期要密切监测胎儿健康状况，发现问题及时咨询产科医生和新生儿科专家，以确定妊娠期间和产后的治疗方案。

参考文献：

1. 中华医学会神经病学分会脑电图与癫痫学组. 中国围妊娠期女性癫痫患者管理指南[J]. 中华神经科杂志,2021,54(6):539-544.