心力衰竭患者的钾镁管理

心力衰竭是多种原因导致心脏结构和/或功能的异常改变，使心室收缩和/或舒张功能发生障碍，从而引起的一组复杂临床综合征，主要表现为呼吸困难、疲乏和液体潴留（肺淤血、体循环淤血及外周水肿）等。

心力衰竭（心衰）发生发展是一个复杂的过程，离子异常在这个过程中可能发挥重要作用，与心衰患者的不良预后密切相关，影响心衰患者的药物治疗。如何加强心力衰竭的管理，维持心力衰竭患者的离子平衡，是心力衰竭管理中最重要的部分之一。

钾离子对维持细胞正常的功能至关重要，钾浓度的改变可导致神经肌肉、胃肠道和心脏的异常。由于心衰本身、相关合并症、药物治疗等原因，血钾紊乱在心衰患者中很常见。钾主要由食物摄入，由膳食摄入的钾约90%经小肠吸收，肾脏是排泄钾的主要器官，受钾的摄入量、血浆醛固酮和皮质醇等的调节。

正常血钾值为静脉血3.5-5.5mmol/l。丹麦国家注册登记研究显示慢性心衰患者血钾水平与90天死亡率的关系呈U型曲线。心衰患者的理想水平在4.0-5.0mmol/L，当血钾为4.2mmol/L时心衰患者的心律失常、死亡等不良心血管事件风险最低，血钾＜4.0mmol/L或＞5.0mmol/L时，死亡风险均显著增加。《中国心力衰竭患者离子管理的专家共识》建议，心力衰竭患者的血钾定义和普通人群不完全相同，称其为理想血钾水平。

血清钾的异常原因分为低钾和高钾两种，低钾主要是摄取不足、吸收不足和丢失过多导致的，高钾的原因主要来自于钾摄入过多，或过度补钾等。

低钾血症和正常低值血钾增加患者的心律失常风险、猝死风险和全因/心血管死亡风险。血钾水平是心衰预后的独立预测因素，血钾降低导致频发/复杂的室性心律失常增加。一项关于UK-HEART的研究表明，心胸比率、左室舒张末内径、非持续性室速和血钾水平为心衰患者心源性猝死或心衰死亡的预测因素，具体表现为血钾每降低0.49mmol/L，心源性猝死或心衰死亡风险增加1.64倍，非持续性室速使心源性猝死或心衰死亡风险增加3.71倍。DIG Trial研究发现，当血钾<4.0 mmol/L时，慢性心衰患者的全因死亡风险增加25%，心血管疾病死亡风险增加27%，心衰死亡风险增加36%。

镁离子参与调节多种重要的心血管功能。正常血镁浓度为0.75~1.25 mmol/L。镁平衡取决于多种因素的共同作用，包括肠道镁的摄取、骨骼中羟磷灰石形式镁的储存，以及肾脏镁的排泄。低镁血症在心衰等重病患者中常见，高镁血症多为肾功能障碍引起排泄减少所致，在心衰中相对少见。

心衰患者的低镁血症往往随功能恶化而加重，心衰患者合并高镁血症具体发病率数据有限，且与不良预后有关。低镁血症对心衰的影响： 1.增加心律失常的风险。2.降低房室结内镁对钙的抑制作用。3.导致钠钾泵 （Na+-K+-ATP酶）功能减弱，引起心肌细胞膜电位不稳定。4.导致顽固性低钾。5.增加洋地黄毒性， 甚至引起致命性心律失常。

不管是常见的低镁血症还是少见的高镁血症，都应引起足够的重视，及时发现并管理。在临床工作中医务人员也应提高自身处理离子异常的能力，维持离子平衡，降低心衰患者的死亡风险。

那么对心力衰竭的患者钾镁监测要怎样进行呢？《中国心力衰竭患者离子管理的专家共识》推荐：所有慢性心衰患者都应监测血钾水平，建议1次/3~4月，使用襻利尿剂肾功能不全的患者应更密切的监测血钾水平，建议1次/1~2个月。同时关注血镁水平。

目前我们常用的补钾药物包括氯化钾口服液/氯化钾缓释片、枸橼酸钾口服液/枸橼酸钾颗粒以及门冬氨酸镁钾片，其中门冬氨酸镁钾片是唯一可以同时补充钾镁的口服药物，可加速钾镁离子向细胞内的转运，促进离子平衡，降低心衰患者的室性心律失常风险，并且该药胃肠道刺激小、患者耐受性好，具有适中的补钾量，长期服用安全性好。