剖宫产切口瘢痕缺损怎么处理

2021-08-10杨萍 徐晓涵原创：中国实用妇科与产科杂志

随着世界范围内剖宫产率的提高，近年来剖宫产切口瘢痕缺损（cesarean scar defect，CSD）开始被人们所认识并逐渐受到重视。CSD表现为子宫峡部膨出（isthmocele）或壁龛（niche），目前尚无国际统一的命名和定义。CSD的诊断主要依靠辅助检查。依据检查方法的不同，CSD的发生率不尽相同：经阴道超声（transvaginal sonography，TVS）检查显示发生率为24%～70%，生理盐水超声造影（saline instillation sonohysterography，SHG）检查显示发生率为56%～84%。近期一项前瞻性研究报道，371例剖宫产患者术后6个月行SHG检查，CSD的发生率为45.6%。

70%的CSD患者无临床症状，仅超声检查时意外发现；30%有症状的患者主要表现为异常子宫出血（abnormal uterinebleeding，AUB）、盆腔痛和不孕，其中AUB是CSD患者最常见的症状。无症状的CSD患者只需临床观察即可。有症状的CSD患者是否需要治疗，如何治疗，尚无统一的标准。目前达成的基本共识是，CSD合并有继发不孕、既往有瘢痕妊娠史、反复流产、AUB和月经后点滴出血的患者才需要治疗。

保守治疗还是手术治疗取决于患者症状的轻重、瘢痕缺损的大小、有无生育要求及患者的意愿。缺损大小是选择治疗方式重要的参考指标。有学者认为当子宫肌壁的肌层缺损＞50%时可以称之为大缺损；也有学者以剩余肌层厚度（residual myometriumthickness，RMT）来定义缺损的大小，当RMT＞2.2mm（TVS检查）或2.5mm（SHG检查）时为大缺损；Marotta等从是否需要临床处理的角度出发，将RMT 3mm作为阈值，＜3mm则为大缺陷，目前被临床普遍采用。症状轻、微缺损小的患者可采用口服避孕药保守治疗；但对于保守治疗无效，尤其是缺损大有生育要求或合并不孕症的年轻患者，手术治疗可能是必要的选择。目前CSD的手术主要有经阴道、宫腔镜、腹腔镜和宫腹腔镜联合4种方式。

1 宫腔镜CSD矫形术

CSD在解剖上存在剖宫产切口瘢痕下缘活瓣样的结构，宫腔镜CSD矫形术可切除瘢痕缺损下端瘢痕，使其活瓣作用消失，经血流出更加通畅；此外，宫腔镜下还可用球状或针状电极适当电凝破坏瘢痕缺损内的子宫内膜，解决瘢痕缺损内膜和子宫腔内膜发育不同步导致的AUB。因此，可有效治疗患者经期延长、经间出血等症状，是目前治疗合并AUB的CSD患者常用的手术方式。国外文献综述报道，该术式治疗CSD所致AUB的总体成功率约在85.5%，与国内文献报道基本一致。但该术式是否适合RMT＜3mm的CSD患者，尤其是有生育要求的患者目前仍有不同的意见，因宫腔镜下瘢痕缺损下端瘢痕切除可能会让已经薄弱的子宫肌层更加薄弱，手术中子宫穿孔、脏器损伤及术后妊娠子宫破裂的风险可能增加。范融等对27例保守治疗无效且无生育要求的症状型CSD患者进行了宫腔镜手术，并将RMT＜3mm和≥3mm的患者进行了对比，两组间治疗有效率及失败率方面无显著性差异，RMT＜3mm的患者无一例出现手术并发症，为RMT＜3mm的CSD患者行宫腔镜手术提供了初步依据，但仍需进一步扩大样本量来验证。

刘琳琳等的文献报道中，对103例症状型CSD患者进行了宫腔镜手术，患者RMT为1～7 mm不等，有14例患者术后成功妊娠并分娩，在长达7年的临床研究中，无一例出现瘢痕妊娠及子宫破裂者，但文中未对RMT＜3mm患者的妊娠和分娩情况进行单独说明。目前北京协和医院对CSD患者行宫腔镜手术的指征是：患者存在典型的异常子宫出血症状，且无生育要求，应用短效复方口服避孕药至少3个周期以上无明显疗效。宫腔镜治疗CSD手术指征还有待进一步的研究，扩大样本量和延长随诊时间，方可得出更有说服力的结论。

2 经阴道CSD修补术

当瘢痕缺损位置较低时，经阴道术式可切除瘢痕缺损，缓解患者症状，还可通过缝合有效增加子宫肌层的厚度，降低再次妊娠子宫破裂的风险。此外，与宫腔镜或腹腔镜手术相比，经阴道手术更加微创、患者治疗费用也更低。因此，一些学者认为，对于低位瘢痕缺损又有生育要求的CSD患者，经阴道术式是不错的选择。国内一项对55例CSD患者行经阴道CSD修补术的研究表明，78.18％的患者术后经期缩短至10 d以内，同时术后3个月复查超声显示有74.55％的患者瘢痕缺损完全消失。近期一项研究表明，对248例CSD患者行经阴CSD修补术，并进行了3～6个月的随访，结果显示，术后3个月67.3%的患者瘢痕缺损消失，术后半年77.0%的患者瘢痕缺损消失，所有患者术后月经异常症状及TRM均较术前明显改善，且患者既往1次或2次剖宫产史对瘢痕缺损阴道修补手术的成功率并无影响。Zhang等的研究亦证实，CSD患者行经阴道术式或腹腔镜术式，术后症状缓解率和TRM无统计学差异。

有文献报道，在宫腔镜手术、腹腔镜手术和经阴道修补术中，接受经阴道修补术的患者受孕成功率优于宫腔镜或腹腔镜手术组，宫腔镜与腹腔镜组的受孕成功率相近。但经阴道术式毕竟视野有限，术者手术技巧也是手术是否成功的关键因素。因此，选择此术式的医生需具备娴熟的经阴道手术操作技能，并在术前充分评估患者盆腹腔粘连情况及瘢痕缺损位置，从而提高手术的成功率，降低手术的并发症。

3 腹腔镜和宫腹腔镜联合治疗CSD

与宫腔镜和经阴道手术相比，腹腔镜手术视野清晰，暴露充分，可全面探查盆腹腔情况，直视下找到剖宫产子宫瘢痕处，精准切除瘢痕缺损，恢复解剖结构，还可缝合加固剖宫产切口瘢痕处肌层，适用于瘢痕缺损缺损大并有生育要求的CSD患者。缺点是需要有腹腔镜设备，对手术者腹腔镜手术技术要求高，治疗花费相对高。Pomorski等建议满足以下3个条件的CSD患者可行腹腔镜术式：有症状、拒绝使用激素药物治疗及RMT＜2.2 mm。

腹腔镜手术治疗CSD通常联合宫腔镜操作，研究发现，经宫腹腔镜联合手术治疗的患者术后瘢痕缺损宽度与深度、经期时间明显下降。一项对50例CSD患者采用宫腹腔镜联合瘢痕缺损切除修补术治疗的研究表明，宫腹腔镜联合组患者总有效率显著高于经阴道手术的对照组，术中出血量和术后并发症发生率均显著低于经阴道手术的对照组；另一项针对接受宫腹腔镜手术治疗的CSD患者的回顾性分析结果表明，瘢痕缺损部分切除与完全切除均能起到缩短经期的效果：瘢痕缺损部分切除的患者，术后有35.56%经期缩短至7 d之内，71.43%缩短至10 d之内；瘢痕缺损完全切除的患者，术后有60.98%经期缩短至7 d之内，83.51%缩短至10 d之内。一项最近的研究表明，经阴道超声辅助腹腔镜手术治疗CSD的效果显著，在缩短手术时间和住院时间、减少术中出血量、促进月经恢复、减少瘢痕缺损宽度和长度等方面具有优势。

4 总结与展望

CSD手术治疗以改善症状，促进生育，降低风险为主要原则，在术式的选择上需根据患者自身情况，选择损害小、效率高、并发症少的手术方式。国内外研究均表明，手术治疗可明显改善患者症状，促进生育，对于症状严重影响生活质量及不孕症患者是十分必要的。但从根源上降低CSD的发病率，仍需从疾病预防入手，严格把握剖宫产指征，降低剖宫产率，及时治疗产科并发症，同时剖宫产术中提高缝合技术、预防感染等。另外，CSD的诊治需要规范统一的标准，降低手术并发症是亟待解决的问题，不同治疗方式的临床疗效仍需进一步探究。