每10个房颤患者就有2个合并冠心病，规范抗凝降风险

每10个房颤患者就有2个合并冠心病，规范抗凝降风险

作者：金贤 上海交通大学附属第六人民医院心内科副主任医师

据相关数据显示，我国目前有超过1000万的房颤患者，而其中约有近20%的人合并有冠心病；而在冠心病患者中，也有5%~10%的人合并房颤。当这两种疾病并存时，其全因死亡风险、卒中风险都会增加，如何降低其风险，关键之一在于——规范抗凝治疗，通俗来说就是防止血栓栓塞事件以及出血风险。

房颤VS冠心病

房颤是心房颤动的简称，属心律失常的范畴。房颤的发生率随着年龄的增长而增加，75岁以上人群其发生率高达10%。房颤的主要特征是心律绝对的不齐，且发作时通常心跳加速，心率在100~160次/分左右。房颤时心房收缩功能丧失，血液就容易在心房内瘀滞而形成血栓，待脱落后可随血液循环到全身各处堵塞血管引起栓塞，如果此时脑血管被堵塞，便引起脑中风。因此，房颤最常见而严重的并发症便是导致脑卒中。

冠心病是冠状动脉粥样硬化性心脏病的简称，是指由于冠状动脉粥样硬化病变而引起的血管腔狭窄或阻塞，造成心肌缺血、缺氧或坏死而导致的心脏病。

两种疾病有何共同之处呢？它们有着一些相同的致病危险因素，如老年、高血压、糖尿病等；而冠心病患者可能造成左室舒张功能减退，也是引起房颤的原因之一。

两病共存，抗凝治疗有何差异

临床治疗中，对于冠心病患者要预防其动脉血栓的形成，常常采取的是应用抗血小板药物。对于慢性冠心病的患者，我们通常用单个抗血小板药物预防急性缺血事件的发生，如阿司匹林或氯吡格雷，但这些药物也有出血风险；而对于冠心病植入支架术后一年内或急性冠脉综合征（ACS），我们通常要求双联抗血小板治疗一年（阿司匹林+氯吡格雷或阿司匹林+替格瑞洛），当然，双联用药的话，出血风险会比单药更高。

我们再来看房颤。要预防房颤患者的血栓形成，临床研究证明抗血小板药物（无论是单个药物或双联用药），其无法有效预防房颤血栓形成，因此需要用抗凝药物治疗（通常为华法林或新型口服抗凝药）。

那么，如果是冠心病合并房颤，单用抗血小板药物治疗，其不足以预防房颤引起的血栓栓塞事件；而单用抗凝药物，则不能有效预防急性冠脉综合征或慢性冠心病患者介入治疗术后一年内的缺血事件；而如果两类药物合用，尽管抗栓疗效增强，但出血风险也会相应增加。

此外，我们对于房颤患者的栓塞风险，有一个评分系统，CHA2DS2-VASc评分，男性≥2分，女性≥3分就需要抗凝治疗；对于出血风险，有个HAS-BLED评分，评分≥3分提示出血风险较高，抗凝治疗需要慎重权衡利弊。

权衡出血与缺血风险，个体化用药

经过多年的实践，目前临床上已经有了系统的抗栓方案。我们需要将此类患者通过危险分层进行缺血风险和出血风险的权衡。

最新的2020年国内专家共识建议，对于冠心病介入术后的患者：

一般的患者，围术期采用三联治疗（双联抗血小板药物+一个抗凝药物），出院后改为双联治疗（一个抗血小板药物+一个抗凝药物），并持续至12个月，之后单用抗凝药物。那么抗凝治疗我们更推荐新型口服抗凝药，与抗凝药物联用时抗血小板药物一般选择氯吡格雷或阿司匹林；而替格瑞洛由于抗血小板作用较强，和抗凝药物联用时出血风险较高，故一般不和抗凝药物联用；

如果是缺血高危而出血低危患者，可双联抗血小板（阿司匹林+氯吡格雷）+抗凝药物（华法林或新型口服抗凝药物）一个月，然后双联（一个抗血小板药物+一个抗凝药物）用至一年，即阿司匹林或氯吡格雷+抗凝药物治疗一年，之后可以单个口服抗凝药物维持终生；

对于出血高危患者，仅在围术期应用三联抗栓治疗，出院后即双联抗栓（一个抗血小板+一个抗凝药物）治疗至半年，然后单用抗凝药物维持终生。

对于稳定的冠心病合并房颤患者，如果没有介入治疗，则可单用抗凝治疗。

对于没有进行介入治疗的冠心病合并房颤患者：

没有介入治疗的高缺血风险低出血风险患者，可以长期双联抗栓（抗凝+抗血小板）治疗；

没有介入治疗的急性冠脉综合征患者，如果合并房颤，可以一个抗血小板药物+一个抗凝药物的双联模式应用一年，之后单用抗凝维持终生。

当然，我们讲维持终生，也不是一成不变的，在随访过程中我们还是需要随时根据病情重新评估，再次确定方案。

新型口服抗凝药有哪些优势

传统的抗凝药物主要是指华法林，但华法林存在一些局限性，比如，治疗窗窄；每个人的有效治疗剂量不一样，需要滴定剂量；起效比较慢，通常需要一个星期以上的时间才能达到抗凝强度；受饮食或其他药物的影响比较大，需要密切监测INR（凝血功能监测）。因此，医学界一直在开发一种希望能取代华法林的药物。

那么，新型口服抗凝药（NOAC）则在很大程度上弥补了华法林的局限，包括达比加群/利伐沙班/艾多沙班/阿派沙班等。这些药物的优势在于：首先疗效上，减少房颤血栓栓塞事件的作用不劣于甚至优于华法林，而出血风险可能还低于华法林；其次，这类药物的剂量相对固定，不需要常规监测凝血功能，食物或药物对其的影响较小等。因此，目前临床上越来越多的患者选择新型口服抗凝药，而华法林的应用比例相应的正在减少。

但新型口服抗凝药也有局限性，就是其价格昂贵，一定程度上限制了其推广应用。另外，对于瓣膜性房颤或严重肾功能不全患者（eGFR<15ml/min的患者），目前新型口服抗凝药的临床证据仍不足，现阶段仍首选华法林治疗，INR目标值选择为2.0-2.5。

冠心病合并房颤患者，日常生活事项提醒

对于冠心病合并房颤的患者，除了要严格按照医生要求的方式治疗外，在日常生活中也要多留心观察是否有出血并发症发生，注意观察自己的出血情况，如是否有牙龈出血、鼻衄、皮肤紫癜、皮肤瘀斑、是否有黑便或便血等。如果是服用华法林抗凝的患者，还需要特别注意饮食，因为饮食可能会影响华法林的抗凝作用。

不论何种情况，一旦出现异常问题，均需及时就诊，向医生寻求帮助。

专家介绍

金贤，医学博士，上海交通大学附属上海市第六人民医院心内科副主任医师，硕士生导师。中华医学会上海心血管病分会结构性心脏病学组副组长，中国医药教育协会心血管分会青年委员，中国医师协会心血管内科分会急危重症学组委员；从事心血管内科工作15年。曾在美国阿拉巴马州普林斯顿医学中心、美国北卡罗来纳州维克森林大学系统学习结构性心脏病介入治疗。专业主攻冠心病介入诊治、肺动脉栓塞的导管溶栓、结构性心脏病的介入治疗（包括房间隔缺损、卵圆孔未闭的封堵，房颤左心耳封堵，经导管主动脉瓣换瓣术等）。主持国家自然科学基金面上项目1项、发表科研论文10余篇，其中SCI收录9篇。参编《心脏病学进展》、《泛血管医学—概念及常见疾病诊治》等著作。

擅长：1、冠心病、心脏瓣膜性疾病（包括风湿性心脏病）、心梗、房颤、心衰、心肌缺血、心绞痛等常见各种心内科疾病的诊治，尤其擅长冠脉介入手术、肺栓塞导管溶栓手术、左心耳封堵，经导管瓣膜置换等手术
2、高血压、高血脂等常见慢性心血管疾病的诊断。