哪些前列腺癌患者适合主动监测（延迟积极治疗）呢？医生又是根据什么做出的这种建议呢？

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前列腺癌是老年男性常见的恶性肿瘤，与前列腺癌较高的发病率相比，其死亡率相对较低。随着前列腺癌早期诊断技术的推广、前列腺活检技术的规范和提高，以及人口的老年化，前列腺癌的发病率明显增加，但是死亡率的上升相对缓慢，这可能是因为临床不显著的前列腺癌被大量检出所致。

美国的PIVOT研究比较手术干预和观察等待对早期前列腺癌患者生存的影响，结果显示在超过12年的随访期内，两组患者的生存无明显差异。

此外，前列腺癌常在老年起病，许多年老的患者常常死于与年龄相关的慢性基础性疾病，而非前列腺癌本身。

由此可见，在一部分前列腺癌患者中，积极治疗的获益可能不是那么显著。

为了减少积极治疗（手术或放疗等）带来的潜在并发症风险，维持患者的生活质量，对符合条件的一部分患者进行主动监测，在病情变化、预计治疗的获益增加时再给予积极的治疗，成为了一种选择。

那么，哪些患者适合主动监测（延迟积极治疗）呢？

主动监测主要适合进展风险较低的低危前列腺癌患者，但如何界定和纳入这部分患者存在争议。

欧洲泌尿外科学会（EAU）前列腺癌指南2021版，对于主动监测的患者纳入标准，主要参考了Detective研究结果。

今天就介绍下Detective研究！该研究结果发表于2019年EU杂志。

背景：延迟积极治疗（DAT，deferred active treatment）在患者选择、随访和监测、重新分类以及应优先考虑哪些结局指标方面结论仍不明确。

目的：针对延迟积极治疗（DAT）的所有情况，制定共识，指导临床实践。

设计、设置和参与者：欧洲泌尿外科协会(EAU)-欧洲核医学协会(EANM)-欧洲放疗和肿瘤学会(ESTRO)-欧洲泌尿外科研究协会(ESUR)-国际老年肿瘤学会(SIOG)前列腺癌指南小组与合作伙伴共同进行了一项方案驱动、3期研究。

纳入以下内容：(1)描述所有领域异质性结果的系统综述；(2)一项大型、国际利益相关者小组（包括医疗从业者(HCP)和患者）的两轮Delphi调查；(3)利益相关者小组代表参加的共识小组会议。严格遵守关于共识形成、经得起检验的方法。

该项目分为3个阶段（持续12个月）：

Phase1：目前DAT的系统检索

Phase2：2轮Delphi咨询。将phase 1的检索结果的总结制作成调查问卷，对HCPs和患者等进行在线问卷调查，作为2轮Delphi咨询的一部分。

Phase3：为期1天的面对面共识小组会议，由所有利益相关者小组的代表参加，并由无表决权的临床医生和无表决权的方法学家主持。

在第三阶段结束时，共识小组参与者和项目指导小组最终通过了共识的最终列表。

结果：

共有109名HCP和16名患者完成了两轮调查。

在调查的129项声明中，66项(51%)达成共识；

其余63项声明由32名HCP和3名患者在共识会议上讨论并投票，27项声明(43%)达成共识。

总体而言，93项声明(72%)在项目中达成共识。

关于低风险患者活检的应用，以及多参数磁共振成像在确定疾病分期和侵袭性作为入选和排除标准中的作用，仍存在一些不确定性。

基于DETECTIVE研究共识的推荐意见：延迟积极治疗的患者纳入/排除标准

1. 纳入患者必须符合预期寿命≥10年，但是没有年龄的上限或下限要求

2. 使用体能状态、共病指数和健康状况筛查组合评价预期寿命

3. 如果mpMRI评估的疾病程度和/或分期较高，则应排除其中的低风险局限性疾病患者。

4. 如果存在预后良好的特征，包括PSA(< 10)、临床分期(≤cT2a)和活检特征（核分级较低），则不应直接排除Gleason 3 + 4 = 7（ISUP 2级）的患者。

5. Gleason 4+3 = 7 （ISUP 3级）的患者应直接排除。

6. PSA＞10 ng/ml的患者不应被直接排除；相反，PSA密度应利用起来。然而，基于PSA密度的纳入/排除标准仍不明确。

7. cT2b的患者不应该被直接排除。

8. ≥cT2c的患者应该直接排除。

9. 在靶向和系统性活检后，靶向活检的结果应与系统性活检的结果分开报告。

10. 前列腺活检后，应以长度(mm)或肿瘤体积%（作为核心总体积的比例）报告疾病程度。

11. 前列腺活检后，应报告每个穿刺标本的ISUP分级（Gleason总评分）。

12. 前列腺活检后，应提供每个Gleason评分为7的活检标本的Gleason 4分的比例。

13. 活检有导管内和筛状组织学成分的患者应直接排除。

14. 进行系统性活检时，应报告基于组织学特征（例如，标本长度、标本体积、标本阳性等）的疾病程度，因其会影响纳入和排除标准。

15. 如果组织学上有高度病变，Gleason 3 + 3 = 6/ISUP 1级患者应该排除。然而，“高度”的定义仍不明确。

16. 如果预先进行mpMRI，然后进行系统和靶向活检，则不需要确证性活检。

17. 如果已经进行了基于mpMRI的靶向活检，阳性标本的数量不应作为疾病程度或肿瘤体积的指标。相反，基于系统和/或靶向活检的阳性数量应被视为肿瘤体积的指标。

18. mpMRI (PI-RADSV2≥3)上观察到的优势病灶体积应视为肿瘤体积的指标。

19. 作为纳入标准时，应通过mpMRI引导的靶向活检和系统活检进行前列腺活检。

20. 不应仅根据mpMRI的特征来判断的疾病侵袭性（例如，低ADC值），直接排除≤T2期的患者。

21. 在纳入的某个时间点应进行mpMRI检查。

基于DETECTIVE研究共识的推荐意见：监测和随访标准

22.在主动监测期间，男性应每6个月检查一次PSA。

23.在主动监测期间，男性应每12个月进行一次DRE。

24.在主动监测期间，如果mpMRI发生变化（即，PI-RADS评分、病灶体积、或影像学T分期增加），或DRE进展或PSA进展，应重复活检。然而，尚不清楚是否应在无任何触发因素的情况下进行重复活检。

25.如果需要重复活检，应通过mpMRI引导的靶向活检联合系统活检进行。然而，尚不清楚监测期间何时应进行mpMRI检查，以及应常规进行还是触发进行（例如，通过PSA或DRE变化）。

26.只有患者的预期寿命持续≥10年时，才应继续对其进行主动监测。

基于DETECTIVE研究共识的推荐意见：重新决策的标准（例如，结束主动监测并采取积极治疗）

27.重新决策仅适用于评估时预期寿命≥10年的患者。

28.如果患者因前列腺癌而出现焦虑或抑郁，考虑对其进行重新决策。

29.如果患者不愿意接受重复活检或重复影像学检查，考虑对其进行重新决策。

30.在没有其他因素的情况下，不应仅根据PSA进展（包括PSA水平、PSA动力学或PSA密度）对患者直接重新决策。只有在重复活检伴有组织学变化（即，Gleason总评分/ISUP分级升高）的情况下，PSA进展才需要重新决策。

31.不应根据疾病程度增加的组织学变化（例如，活检阳性、活检标本受累%等）作为唯一标准对患者直接进行重新决策。

32.不应把DRE显示临床分期增加至cT2a或cT2b作为唯一标准对患者直接进行重新决策。

33.不应以疾病进展的放射学证据为唯一标准对患者直接进行重新决策。相反，进展的放射学证据需要图像引导活检，只有当患者证实疾病升级时，才对其进行重新决策。

34.不应根据重复成像显示的新的癌症病灶对患者直接进行重新决策；相反，只有当图像引导的活检证实疾病升级时，才应对其进行重新决策。

35.不应仅根据影像上肿瘤体积的增加（对于≤T2期）对患者进行直接重新决策（即，在没有重新活检、PSA等的情况下）；相反，这要求进行图像引导的活检，只有在确认疾病升级后才对患者进行重新分类。

36.不应以PI-RADS评分增加为唯一标准对患者进行直接重新决策。

37.如果患者选择接受积极治疗，独立于其他因素，考虑对其进行重新决策。

总结：

共识声明和研究结果将指导和告知常规临床实践和研究，直至通过前瞻性比较研究和临床试验得出更高水平的证据。

Patient Summary：

我们开展了一个项目，旨在对早期局限性前列腺癌主动监测项目进行标准化实施的要点，因为目前关于如何最好的选择主动监测患者方面存在很大的差异和不确定性。
该项目涉及大量医疗健康从业者和患者，使用调查和面对面会议，以得出关于最好临床应用的一致性结论（即共识），这将为临床医生和研究人员在面临这一问题时提供指导。

参考文献：

LamTBL,et al.EAU-EANM-ESTRO-ESUR-SIOG ProstateCancer Guideline Panel Consensus Statements for Deferred Treatment withCurative Intent for Localised Prostate Cancer from an InternationalCollaborative Study (DETECTIVE Study). Eur Urol.2019Dec;76(6):790-813.