儿童、青少年拇外翻如何选择治疗

在足踝外科门诊，经常会有家长带着小孩来咨询，孩子的踇外翻是否异常，该如何选择治疗。

儿童拇外翻是一种相对少见的畸形，也有几个其他的名称，如少年或青少年拇囊炎，跖骨原发内翻，以及跖骨原发内收。尽管对儿童踇外翻的确切定义尚无定论，但大多数人认为骨骺未闭是这种疾病定义的一部分。大部分是家长发现拇囊炎和它的外观异常影响美感。少部分是因为疼痛原因来就诊。

拇外翻的发病机制复杂，其解剖结构可能有多种变化。出现这种情况的儿童中有80%以上是女性，其中大约一半将在10岁之前出现。特别是在介绍时年龄小于10岁的人群中，大部分都有家属遗传史。据估计，40%至50%的成年拇囊炎实际上是在儿童时期发病的。

病理畸形的病因基础被认为是跖内收，已在婴儿期发现，但通常还存在其他解剖异常。可能有倾斜的第一跖楔关节。远端跖趾关节角（DMAA）可以增大，这总是发生在10岁以下的人群中，并且跖骨头可以是扁平的或圆锥形的。

拇外翻也被认为与柔性扁平足和韧带松弛有关，尽管这在儿童人群中很普遍，一些研究人员已经注意到它的存在与正常人群相比没有增加。第一跖骨可能很长，这与DMAA的增加有关，第一跖骨可能是过度活动的。

检查

对足踝部进行全面彻底的检查，以评估扁平足畸形的存在，以及扁平足畸形是灵活的还是僵硬。应注意有无转移性跖痛的胼胝体的存在。拇外翻畸形应该评估和注意是否可以被动矫正，并注意足的位置和宽度，并加以矫正。其他相关畸形，如拇指间畸形和跖骨内收畸形，应予以识别。

在医院拍负重的足部正侧位片非常必要，而不是负重的斜位。X线片可以充分评价潜在的畸形，并准确测量拇外翻的各种角度，从而可以决定正式的治疗方案来纠正目前存在的任何异常。X线片还可以评估骺板是否闭合，可以用来建议手术干预的时机，因为当骺板未闭时，复发率更高。

第一跖楔状关节的倾斜度是相对于足部纵轴的。还需要注意的是，在第一和第二跖骨之间是否存在该水平的关节面，因为这将限制该水平的矫正(即跖楔融合)。

当存在僵硬性扁平足畸形的情况下，如果脚的斜位片未显示跗骨骨骨桥，则可能需要CT扫描排除。前足矫正将受到严重的扁平足畸形的影响，需要考虑将其作为联合或分阶段的手术进行管理。

保守治疗

手术干预时机应尽可能在骨骼成熟时或之后，并因此可能防止复发或矫治过度。它还为软组织成熟提供了时间，韧带松弛通常会自然减少，任何相关的柔性扁平足都有时间改善，所有这些都是父母和青少年在将干预时间推迟到成功率更高的时间点时有用的咨询知识要点。

推迟手术确实意味着畸形将有机会进展，因此矫正畸形的外科技术最终可能比第一次出现时做的更大。这一风险需要与复发风险进行权衡，因此，如果在患儿骨骼不成熟的时候进行手术，那么早期翻修手术的风险也需要权衡。

作者建议在骨骼成熟之前，治疗应尽可能保守。如果畸形是无症状的，则不需要干预。应该建议父母和患者注意症状的出现和畸形的进展，并根据需要进行复查。当症状出现时，关于穿鞋和活动调整的建议可能就是所需要的全部。

当有与柔性扁平足相关的痛性肿胀时，矫形鞋垫是有用的。

手术治疗

手术指征就是有疼痛的症状；但是手术的方式和什么时候手术更困难。畸形的程度本身并不是治疗的指征，症状的严重程度往往不能反映临床或放射学改变的程度。手术干预需要仔细规划，因为骨重新排列是成功结果的关键，并且由于软组织一般是松弛的，依赖软组织矫正往往会提前复发。已经有130多种不同的手术方案，但大体分为4大类：近端跖骨截骨术，远端跖骨截骨术，软组织手术和联合手术。没有单一的良好手术治疗方案，也没有特定于任何特定患者组的治疗选择，但有一些要遵循的一般原则。

左侧为手术前角度测量；右侧为术后角度矫正至正常

1、如果手术是在骨骺闭合之前进行的，如果要避免损害骨骺，治疗选择就会受到更多的限制。

2、Coughlin推荐的治疗方案值得观注。评估畸形程度并计划相应的手术方案，以便对轻度畸形采用Chevron截骨术或McBride手术；对于伴有MTPJ半脱位的增加的畸形，进行远端软组织矫正和近端截骨术，以改善DMAA；对于增加的畸形随着DMAA的增加，联合行双截骨术。这种方法在92%的病例中取得了良好或极好的效果。

3、当第一跖楔不稳定或过度活动的证据时，考虑融合这个关节（Lapidus手术）将有助于实现稳定性。Lapidus手术实际上是作为治疗跖骨内收而开发的，并且据推测部分原因是跖骨关节的角度和儿童的相对过度活动导致该区域的活动性增加。因此，融合稳定了关节并解决了异常区域。然而，它没有解决任何相关的远端异常，尽管它可以与其他手术相结合以完全解决存在的异常。很明显，在进行融合之前必须等待骨骼成熟。然而，在不稳定的第一跖骨楔形关节和骨骺未闭合儿童中不适当长的第一跖骨的罕见情况下，Lapidus手术可能是有益的。当然，必须考虑潜在的剩余增长。

总结

医生应该意识到青少年拇外翻有不同解剖特点，在分析每个人的表现时对这些关系进行评估至关重要，以便个性化定制最终治疗方案，纠正潜在的畸形并实现长期纠正。手术矫正骨骺未闭合患儿中的作用是有限的，应该推迟到骨骼成熟。

武汉市第四医院（武汉市骨科医院，华中科技大学同济医学院附属普爱医院）

足踝外科 黄若昆主任

（武胜路院区，每周三下午，拇外翻专病门诊）

（武胜路院区，每周四下午，周五下午足踝外科专家门诊）