故事4：肝癌术后复发合并胆管癌栓怎么办——碘125粒子功不可没

一、引言

• 程某某，男，50余岁。

• 2018年4月份，体检发现肝癌。在外院全麻下行肝肿瘤切除术（肝S4段切除+胆囊切除+脾动脉结扎，肿瘤大小约为1.2X1.2X1cm）。术后病理：（肝S4段）肝细胞性肝癌 。次月口服索拉非尼靶向治疗。2018年10月份行全身PET-CT检查发现肝内肿瘤复发，随后行血管介入治疗，停用靶向药物。

• 2019年3月初出现上腹部间断疼痛不适，在当地医院查上腹部增强MRI（磁共振），发现肝内有肿瘤活性病灶可能。

• 经人介绍，患者来我院肿瘤二科就诊。

二、肝穿刺注射无水酒精治疗小肝癌

1、入院后重新检查明确病情

2019年3月底在我院复查上腹部增强MRI，发现肝左叶内外侧段交界处肝癌病灶有活性（也就是还有存活的癌细胞），直径约为1.5cm。

2、使用无水酒精瘤内注射治疗

由于肝内肿瘤活动病灶位置局限，大小较小，于是采取微创治疗方式——无水酒精瘤内注射。当年4月份我们分别行两次经皮肝内无水酒精注射治疗（PEIT）。

Suriura于1983年首先报道经皮瘤内无水酒精注射（PEIT）治疗肝癌。PEIT在小肝癌的治疗中取得了与手术相似的疗效，是目前多种肝癌局部微创治疗中较为成熟的一种技术。基本原理是在超声或CT引导下，经皮肤将穿刺针插入瘤体内，把无水酒精注入癌灶，通过使细胞脱水及蛋白质变性的作用灭活肿瘤细胞。

穿刺针在CT引导下插入肝癌内

三、肝癌又出现复发，并侵犯胆管形成胆管癌栓

1、经皮肝穿刺胆道引流（PTCD）

2019年7月份因上腹部胀痛不适再次就诊我科，床旁彩色多普勒探查：见肝左叶内胆管轻度扩张。考虑存在胆道梗阻，上游胆汁淤积，导致胆管扩张。于是我们行经皮肝穿刺胆道引流术，DSA下造影见：左右肝管汇合处充盈缺损影，回抽可见血性胆汁，放置胆道引流管一根，将胆汁引流到体外。复查上腹部增强磁共振提示：左肝内胆管轻度扩张，肝总管、胆总管显影不良，腔内见充盈缺损，考虑占位病变。

结合超声检查、DSA胆道造影、增强磁共振及抽出血性胆汁，考虑肿瘤侵犯胆管形成胆管癌栓（癌块生长到胆管里面，造成胆道梗阻；一旦出现胆管癌栓，就是晚期）。

没有显影的位置（充盈缺损）为胆管内癌栓

2、碘125粒子条治疗胆管内癌栓

如果只是放置胆道引流管，则胆管癌栓越长越多，属于治标不治本。于是我们行胆道内碘125放射性粒子条置入。碘125粒子犹如微型“核弹”，持续放出射线杀灭癌细胞。粒子条为我们自制，犹如一串糖葫芦。

引流管里面黑色的长条形为粒子，多个粒子形成粒子条，长度完全覆盖癌栓全段。

3、碘125粒子治疗肝内肿瘤活动病灶

癌细胞不是无缘无故就长到胆管里面，是由原来左肝左右侧交界处癌细胞长到了胆管里，所以在治疗上还需要把老巢一并消灭。我们先在彩色超声引导下行肝内碘125放射性粒子植入治疗，随后在CT引导下补充肝内碘125放射性粒子植入。

CT放置碘125粒子针道

四、胆管内癌栓被消灭，胆道再通

2019年9月初复查肝脏增强MRI检查，未见新发活性病灶，提示疾病稳定。DSA下造影：见原充盈缺损段（癌栓段）显影，肝总管及胆总管显影良好，实现胆道再通。次月取出胆道碘125粒子条。

五、右肝出现肿瘤转移灶，继续碘125粒子放射治疗

2021年4月复查上腹部增强MRI：见肝右叶一处异常信号影，考虑肿瘤活性病灶——肝癌复发转移至右肝。在DSA下造影，见肝内胆管、胆总管及肠腔显影——胆道没有问题。随后在彩色超声引导下行肝内碘125放射性粒子植入治疗，并上腹部CT平扫，确保碘125粒子分布范围完全覆盖肿瘤病灶。

CT扫描见碘125粒子完全覆盖右肝肿瘤病灶。

2021 年8月，患者于我院复查上腹部增强MRI，提示原有肿瘤病灶未见明显活性，未见新发及转移。随后拔除胆管引流管。患者无明显不适。

患者肿瘤标志物甲胎蛋白最高700多，后来一直下降到正常。

六、总结与思考

本例患者发现胆管癌栓后，采用PTCD胆管引流管作为载体及支撑材料，局部碘125放射性粒子自制粒子条作为内照射治疗手段，起到了很好的局部治疗效果。甲胎蛋白显著下降，控制了肿瘤进展，延长了患者疾病无进展生存期，预防了梗阻性黄疸、胆道出血、肿瘤广泛播散等并发症的发生，实现了胆道再通畅后拔除胆管引流管，改善了患者生活质量。此类治疗方法具有以下优势：

（1）PTCD术后留置的胆道引流管作为胆道粒子条载体具有可回收性，根据需要可适时更换及取出。

（2）更高的靶区剂量（胆道癌栓的照射剂量），并发症少。

（3）肝门部胆管结构复杂，腔内照射具有更好的适形度。

（4）胆管癌栓外的放射线剂量迅速跌落，减少肝脏和周围脏器损伤。

总结：放射性碘125粒子植入治疗是一种安全有效的治疗方法，对于复发性小肝癌的肿瘤活性控制疗效确切。经PTCD置入胆道放射性碘125粒子条应用于胆管癌栓的癌症患者，有效抑制癌栓活性，具有较好适形性、安全性、可回收性，在恢复胆道通畅的基础上力求保持胆道的原始状态。

（吴孝雄，上海中医药大学附属第七人民医院，肿瘤二科副主任医师，硕士生导师。毕业于北京中医药大学中西医结合七年制本硕连读专业，师从肿瘤专家朱世杰教授，获医学硕士学位。擅长肺癌、肝胆癌、胃肠癌等常见肿瘤微创介入、放化疗、靶向治疗、免疫治疗及中医药治疗；癌性胸腹水、梗阻性黄疸的穿刺治疗。好大夫网上诊室https://wuxxdf.haodf.com）