Roussouly脊柱矢状面理论一

Roussouly教授于2005年建立了正常人脊柱矢状位分型系统，被业界公认为脊柱矢状面研究方面的经典之作。

一、Roussouly将正常人站立位脊柱矢状面平衡归纳为四种形态：

1型：SS＜35°，LL较小，前凸顶点位于L5中点，下腰弯角度很小趋于水平，呈现一条不协调的较长胸腰椎后凸和较短的腰椎前凸曲线，拐点偏低，位于L3。

2型：SS＜35°，腰椎前凸顶点在L4，LL较小，下腰弯趋于水平，胸弯及腰弯均偏小，呈现协调的平背外观，拐点偏高，位于L1前方。

3型：SS值35~45°，LL前凸顶点在L4，平均有4个椎体参与腰椎前凸，LL的平衡性很好。呈现一条协调的几乎等长的胸椎后凸和腰椎前凸曲线，曲线拐点在胸腰段。是最常见的类型。

4型：SS＞45°，PI也相对较大。LL前凸顶点在L3或更高位椎体，胸弯偏大，呈现一条协调的较长的腰椎前凸和较短较大的胸椎后凸曲线。

四种分型比较

二、脊柱矢状位序列的分割

传统腰椎前凸（lumbar lordosis, LL）定义为矢状面L1-S1Cobb角，Roussouly将LL重新定义为胸椎后凸（thoracic kyphosis, TK）与LL交界区拐点与S1之间的矢状面角度。进一步根据前凸和后凸的顶点将LL和TK分割为上弧和下弧，LL下弧角度等于骶骨倾斜角（sacral slope, SS），LL上弧等同于于TK的下弧，在正常人群中约为20°。因此，LL是由SS和TK共同决定的，LL约等于SS+20°。该矢状面分割理念有助于临床医生重新认识脊柱生理曲度，重视各曲度之间的比例协调，尤其是腰椎下弧对LL的重要性。

三、不同分型演化

1.1 1型的演化：如果发生后凸，则通过增加LL来进行代偿。如果由于僵硬/退行性变而无法进行代偿，脊柱前凸就消失了，如果脊柱在胸腰交界区代偿不够，那么就会出现低PI“整体后凸”。

1.2。 2型的演化：代偿能力较小。因此，发生增加胸腰交界后凸的事件时，将会演变为1型，或脊柱前凸消失生成一个“胸腰段后凸”类型(如果胸椎可以代偿)或“整体后凸”。然而，最严重的情况可能是2型脊柱前凸与退变性胸椎后凸的结合，如果需要手术治疗，则需要整体治疗。

1.3。 3型的演化：当脊柱前凸减少时，代偿作用发生在上方活动的脊柱上，并演变为脊柱变直，SS减少，从而产生伪2型。但在老年人中，胸外扩张和后凸畸形的平衡代偿可能受到肌无力的限制。如果胸椎过于僵硬，就不会发生胸椎后凸畸形，从而造成2型假胸，TK导致骨盆倾斜(PT)增加(骨盆后倾)，这是惟一可能的代偿机制。3型的最终演变为整体后凸(高PI)和最大限度的骨盆后倾。

1.4 4型的演化：脊柱前凸下降导致伪3型，骨盆向后。随后演变是3型。在此型中，骨盆后倾更大，PT超过35°。

四，脊柱矢状面机械应力：腰椎接触应力由重力+椎旁肌肉张力-腹部纵向压力组成，不同的矢状面腰椎形态应力情况均不相同。在腰椎前凸较小的1型和2型人群中，腰椎接触应力主要集中于前柱和中柱，此类人群更易出现早期椎间盘退变；而在腰椎前凸较大的4型人群中，腰椎应力主要集中于后柱，此类人群腰椎小关节和峡部应力负荷较大，易出现小关节增生、腰椎滑脱和侧方滑移。3型人群腰椎前凸比例最为和谐，腰椎矢状面应力分布更加均衡，有利于减缓椎间盘和小关节退变。

五、矢状位代偿的机制

当患者出现胸椎后凸畸形时，脊柱将如何代偿呢？Roussouly教授指出，若脊柱矢状面柔韧性好，胸椎后凸将向上、下邻近节段逐渐延伸，更多的颈椎和腰椎节段将纳入整体后凸序列中。若脊柱矢状面是僵硬的，随着后凸进展，脊柱重力线将逐渐前移，骨盆后倾，骶骨倾斜减小，髋关节后伸。在严重后凸畸形患者中出现膝关节屈曲。当患者出现腰椎前凸过大时，其代偿机制为胸椎后凸增大和骨盆前倾。

六、矢状位失平衡的手术策略

1型脊柱因腰椎前凸小而短，胸椎后凸较长，在退变历程中倾向于出现整体后凸，矢状面出现向前失平衡状态。在手术治疗中若患者无冠状面侧凸畸形，则建议维持为1型序列；若患者存在冠状面侧凸，则建议可增加一定腰椎前凸矫正至2型序列。不建议将其矫正为3型腰椎前凸，此时将发生骨盆过度前倾，导致矢状面失衡。

2型患者的自然演变结果可能性多样，如：维持为2型，出现胸椎后凸、胸腰椎或整体后凸畸形，更严重者可发生腰椎后凸畸形。在手术治疗2型患者时建议行短节段固定将腰椎矢状面序列维持为2型。若2型患者合并胸椎后凸畸形，建议在L4行PSO截骨矫正至1型序列；若仍维持为2型则有胸椎后凸减小的可能；若矫正至腰椎前凸较大的3型，术后发生PJK的风险较高。

在骨盆后倾的2型患者合并平背畸形中，建议手术增加腰椎前凸将序列，将其矫形至3或4型，但是无法预测术后胸椎后凸的代偿和近端交界区后凸（PJK）的风险。

若骨盆后倾的2型患者合并整体后凸畸形时，建议在L3或L4行较大的PSO截骨，并行长节段融合，将脊柱矫正至3型或4型。

PI较大的2型患者合并整体后凸畸形，将脊柱矫正至3型或4型

3型和4型脊柱的自然演变可能性如下：维持为3,4型，骨盆后倾转归为2型伴胸椎后凸，整体平背畸形或整体后凸畸形。在手术矫形时，仅需维持或稍增加腰椎前凸，保持为3型或4型，往往无需截骨即可达到目标。4型腰椎因其腰椎前凸较大，往往容易出现小关节骨性关节炎和退变性腰椎滑脱。

刘兰涛综合整理