肩锁关节脱位影像学诊断进展

关键词： 肩锁关节脱位 Rockwood分型 影像学

作者：上海交通大学附属第六人民医院骨科 薛培璘

肩锁关节脱位发生率约占肩部损伤的9％～10％，是临床常见的肩部运动损伤。临床上应根据肩锁关节不同脱位程度选择相应的治疗方案。近年来随着肩锁关节损伤机制的深入研究，临床医生可根据病史、体检及影像学检查，深入评估患者损伤程度，以进行准确诊治。目前对于肩锁关节脱位诊断多采用Rockwood分型，一般认为对RockwoodⅠ、Ⅱ型肩锁关节脱位应采取保守治疗，对Ⅳ、Ⅴ及Ⅵ型肩锁关节脱位应行早期手术治疗，但对Ⅲ型肩锁关节脱位应采取保守治疗还是手术治疗，仍存在争议。

影像学检查对肩锁关节损伤的评估至关重要。随着影像学技术的进步，根据影像学检查如超声、CT及MRI检查等进行Rockwood分型有多种方法。目前对肩锁关节脱位各分型的诊治，尚缺乏统一认识。

肩锁关节解剖特点

Rockwood分型主要根据肩锁韧带和喙锁韧带损伤程度进行分型。肩锁关节主要由锁骨远端及肩峰内侧缘所构成，两关节面之间有一关节盘，周围包裹关节囊，肩锁韧带和喙锁韧带可提供肩锁关节稳定性。肩锁关节囊上缘和下缘增厚部分构成肩锁韧带，主要抵抗锁骨后移，喙锁韧带位于锁骨外侧1／3下缘至喙突基底部，分为斜方韧带和椎状韧带，斜方韧带是喙锁韧带前外侧束，形状为四边形，主要抵抗锁骨后移和部分上、下、前移；椎状韧带位于斜方韧带后内侧，主要抵抗前、上移。研究表明，肩锁关节最主要的稳定结构为喙锁韧带。此外，三角肌斜方肌筋膜亦提供部分肩锁关节稳定性。正常肩锁间距为1～3mm，喙锁间距为1．1～1．3CM。

肩锁关节脱位机制

暴力是引起肩锁关节脱位的主要原因，以直接暴力多见，例如当肩关节内收时，暴力从外上方打击，肩峰及肩胛骨猛然向下，依次损伤肩锁韧带、关节囊、喙锁韧带至三角斜方肌筋膜而发生脱位，而间接暴力少见，例如跌倒时，肩部着地，力传导至肩锁关节而发生脱位。

肩锁关节脱位分型

肩锁关节脱位分型于20世纪60年代由Tossy等首先提出，其根据体检结果和影像学检查显示的韧带损伤范围，将肩锁关节脱位分为3型，此即Tossy分型。Ⅰ型：肩锁韧带部分或完全撕裂，但喙锁韧带无损伤，X线检查显示锁骨发生轻度移位；Ⅱ型：肩锁韧带完全撕裂，同时伴有喙锁韧带损伤，X线检查显示50％的锁骨远端上翘，使得锁骨远端较肩峰高；Ⅲ型：肩锁韧带及喙锁韧带均发生断裂，锁骨与喙突之间的间距增大非常明显，X线检查显示锁骨远端完全移位。

Rockwood等于1989年将肩锁关节脱位分成6型，目前此分型受到广泛应用，此即Rockwood分型。Ⅰ型：肩锁韧带扭伤，喙锁韧带完整，肩锁关节保持稳定，X线检查显示关节无异常，MRI检查可见肩锁关节扭伤迹象；Ⅱ型：肩锁韧带发生完全断裂，喙锁韧带损伤，肩锁关节半脱位，X线检查显示喙锁间隙较正常增加小于25％；Ⅲ型：肩锁韧带及喙锁韧带均完全断裂，肩锁关节全脱位，X线检查显示喙锁间隙较正常增加25％～100％；Ⅳ型：肩锁韧带及喙锁韧带均完全断裂，伴有锁骨远端后移，甚至穿入斜方肌，固定于斜方肌内；Ⅴ型：肩锁韧带及喙锁韧带均完全断裂，X线检查显示喙锁间隙较正常增加100％～300％，锁骨位于皮下；Ⅵ型：肩锁关节全脱位，肩锁韧带及喙锁韧带均完全断裂，锁骨远端移位至喙突下、联合腱后。

肩锁关节脱位影像学检查

Ernberg等提出，虽然大多数肩锁关节脱位损伤以单侧居多，但由于关节发育个体差异，临床上应行双侧影像学检查以鉴别患侧损伤程度，以免造成误漏诊。分型系统应具有可靠性和可重复性，然而尚无研究证实Rockwood分型在肩锁关节脱位诊治中的可靠性。

人为偏倚 KRAeuTLeR等提出，临床医生对Rockwood分型一致性较高，而放射科医生与临床医生对Rockwood分型一致性较低；目前尚缺乏可靠且统一判断肩锁关节脱位损伤程度的方法，尤其是Ⅲ型与Ⅳ型及Ⅲ型与Ⅴ型的鉴别，且Ⅳ型在影像学判断上存在许多难点，往往需要标准的腋位X线片辅助判断是否有锁骨后移存在。Cｈ0等对28例不同程度的肩锁关节脱位患者摄X线片和三维CT检查，予以10位观察员（5位临床医生和5位放射科医生）进行Rockwood分型，结果发现其分型均不一致，人为偏倚大，可靠性低。

X线检查 腋位X线检查对Ⅳ型肩锁关节脱位进行诊断时，必须判断锁骨远端是否向后方移位，往往需要标准的腋位X线片来辅助诊断。然而，有多项研究表明，由于RockwoodⅣ型肩锁关节脱位缺乏国际标准化观点，没有明确患者X线检查拍摄位置，亦未客观地度量损伤程度，即使有标准的腋位X线片亦不能精确诊断Ⅳ型肩锁关节脱位。

ALexander等研究肩关节侧位X线片，认为肩部轻微倾斜致肩胛骨前旋和手臂位置偏移，可能掩盖锁骨远端移位，造成误漏诊。目前有多种诊断方法如CT、MRI、超声及X