胃癌术后的营养支持

胃癌作为消化系统发病率最高的恶性肿瘤，其发病率位居我国所有肿瘤的第二位。临床研究发现，因肿瘤自身消耗、疾病对饮食的影响等原因，约有50％的胃癌患者存在不同程度的营养不良并进行性体重减轻，严重影响胃癌患者的预后及其对手术治疗的耐受性，导致术后并发症增加，住院时间延长，给患者及其家属带来沉重的负担。胃癌是一种严重的消耗性肿瘤，据中国抗癌协会肿瘤营养与支持治疗专业委员会的大规模调查发现，我国住院胃癌患者中、重度营养不良发生率高达80.8%，营养治疗的重要性不言而喻，手术后饮食指导是营养治疗的首要手段。外科医生应重视胃癌患者的营养问题，给予合理的营养支持，这对其术后的快速恢复具有重要意义。术后营养支持治疗的方式依据给药途径分为肠内营养和肠外营养。单纯肠外营养缺乏营养物质对胃肠道的刺激，不能激活黏膜上的淋巴细胞功能，会对黏膜免疫造成损害。肠内营养不仅可以直接对胃肠道进行机械刺激而且所含营养物质能够直接或者转化后间接营养肠道黏膜细胞，比如膳食纤维能够转换成短链脂肪酸。另外，营养不良会影响人体的免疫功能，而早期经口肠内营养改善了患者术后的营养状态。

胃癌患者的能量消耗高，《中国肿瘤营养治疗指南》推荐：卧床胃癌患者30kcal/（kg?d)，非卧床患者为35kcal/（kg?d)。如果饮食摄入量少于需要量的60％，则需要人工营养（肠内营养和/或肠外营养）。能量中50-70%来源于糖类，30-50%由脂类提供；蛋白质需要量增加到1.2-1.8g（kg?d)（0.2-0.3g氮）；糖类通常需要通过摄入3-4g/（kg?d)来满足需求，不低于2g/（kg?d)，总量以不少于100g为宜；脂类为1.5-2g/（kg?d)，但不超过2g/（kg?d)；同时确保每日摄入适量的矿物质、维生素及免疫营养素。

肠外营养被证实有效性以来，静脉营养支持在临床上被广泛使用。传统观点认为胃肠道手术的患者须等到胃肠道功能恢复正常，即肛门排气后才能开始进食和进饮，因此，肠外营养在临床上被普遍应用。但近年来越来越多的研究证实，长期禁食可使患者肠黏膜萎缩，肠道屏障功能受损，导致肠道内微生态紊乱或细菌移位，使肠源性感染率提高，从而引发由肠道介导的全身性炎性反应。肠内营养在保持肠黏膜结构和功能的完整性方面具有积极作用，其可以直接将营养物质供给肠黏膜细胞，改善肠黏膜的营养状态，促进肠黏膜的增生修复，防止肠黏膜通透性降低，从而维持肠黏膜屏障功能。目前认为，不管患者胃肠道具有部分还是全部的功能，能源物质供给的最佳途径是胃肠道。有研究发现，肠内营养较肠外营养更有助于改善胃癌根治术后患者的营养状况，但在肠内营养不能耐受或不能达到目标剂量的情况下，给予补充性肠外营养对胃癌患者术后的恢复更有利。

胃癌术后早期肠内营养支持不仅能促进胃肠道功能的恢复、改善营养状况和免疫功能、缩短住院时间以及减少术后并发症的发生率，同时也是胃癌术后消化道重建相关并发症的重要治疗手段。肠内营养支持宜于术后24h内开始，输注途径及输注方式应根据个体差异进行合理选择。在早期肠内营养制剂的选择上，胃癌术后患者宜以小肠吸收为主的短肽蛋白、低脂、低渣的营养制剂，待肠功能恢复后再添加含膳食纤维的制剂。早期肠内营养是胃癌术后患者首选的营养支持方式，对于患者的术后恢复具有积极作用，但在肠内营养的开始时机、输注途径、制剂选择及并发症的预防和处理等问题上还需要根据不同的手术方式决定。