伴多裂肌脂肪浸润的腰椎退行性疾病的Dynesys动态固定系统治疗

邵进, 等. Dynesys动态固定系统治疗伴多裂肌脂肪浸润的腰椎退行性疾病的中期疗效. 中华骨科杂志，2021，41(17)：1198-1208.

一、多裂肌的结构和生理功能

椎旁肌群提供维持腰椎活动和稳定的重要支撑，多裂肌位于腰骶段椎旁肌群最靠近中线的深层，填充整个骶三角区，是惟一从骶部跨越至腰背部的肌肉；与棘突间韧带等组织共同构成椎体后方的张力带系统，维持腰椎前凸的生理曲度。脊柱失衡时，肌电图证实多裂肌在椎旁肌群中反应最快、最先收缩，减少腰椎活动度，从而维持腰椎正常力线和动态稳定。多裂肌退变与慢性腰背痛、腰椎管狭窄症、腰椎间盘突出症、脊柱侧弯等腰椎退行性疾病密切相关；并可作为腰椎减压术后疗效预测比较可靠的指标。

二、多裂肌脂肪浸润程度分级

对于多裂肌脂肪浸润程度分级尚无统一标准。Kjaer 将其分为3级：0级为正常，脂肪浸润程度小于10%；1级为轻度，脂肪浸润程度在10~50%；2级为严重，脂肪浸润程度大于50%。Faur 将其分为4级：1级为正常，脂肪浸润比小于10%；2级为轻度，脂肪浸润比为10~30%；3级为中度，脂肪浸润比为30~50%；4级为重度，脂肪浸润比大于50%。Goutallier 将其分为5级：0级为正常肌肉；1级为肌肉内含的脂肪条纹；2级为脂肪含量少??于肌肉含量；3级为脂肪和肌肉含量相等；4级为脂肪含量大于肌肉含量。基于Faur分级具有详细分级的具体量化指标而更具有参考价值，我们术前及末次随访时多裂肌脂肪浸润程度均参照Faur分级标准分为4级。在

三、多裂肌脂肪浸润及治疗

腰椎退行性疾病患者的多裂肌肌肉含量在L4/5和L5/S1节段明显降低，且此两节段的多裂肌横截面积最大，因此本研究选取测量L4/5和L5/S1节段多裂肌及脂肪浸润总面积，分析其脂肪浸润的程度。

多裂肌脂肪浸润可能与多裂肌的废用性萎缩或腰椎间盘突出压迫脊神经变性造成多裂肌失神经支配而导致脂肪浸润等相关。骨骼肌细胞在细胞膜、细胞质和核膜上均表达雌激素β受体，绝经后老年女性雌激素水平降低，可能对肌肉质量产生直接影响，从而导致肌肉退变、脂肪浸润。我们发现多裂肌脂肪浸润多见于老年女性，且程度一般较男性严重，可能与高龄、雌激素水平降低等因素相关。

多裂肌脂肪浸润时腰椎后方椎旁肌群肌力减小，导致矢状面失衡和直立行走困难；临床症状主要表现为腰痛和腰背肌无力，而腰椎管狭窄症和腰椎间盘突出症等症状往往表现较轻。有学者报道14例下腰痛患者采取机器辅助下进行为期10周的高强度康复锻炼，虽能部分缓解疼痛和增加肌力，但肌肉体积和脂肪浸润程度未见明显变化；因为多裂肌退变的本质是肌纤维变性和脂肪浸润、而非肌萎缩。目前尚未见报道有关伴多裂肌脂肪浸润的腰椎退行性疾病的手术治疗。

四、Dynesys动态固定系统治疗伴多裂肌脂肪浸润的腰椎退行性疾病的疗效

既往研究表明，Dynesys动态固定手术所采用的Wiltse手术入路（多裂肌和最长肌的肌间隙）可以保护多裂肌及其神经支配，更好地维持腰椎前凸，减少术后腰背痛及并发症，提高患者满意度；而且，Dynesys动态固定系统具有维持后方结构稳定，维持椎间高度，保护椎间盘等优势。近年来，Dynesys动态固定系统已被广泛应用于腰椎退行性疾病的手术治疗，因其改变后方载荷模式，保留更多的活动度，从而一定程度上减缓邻近节段退变、慢性腰背痛等问题；Dynesys动态固定系统不仅对于椎间盘源性下腰痛是一个安全、有效的治疗方法，甚至在某种程度上可以促进椎间盘的再生。基于此，我们考虑采用后路Dynesys动态固定治疗伴多裂肌脂肪浸润的腰椎退行性疾病患者，在减缓邻近节段退变的同时，是否具有辅助其缓解或改善多裂肌脂肪浸润所致的病理状态，从而恢复至正常的生理功能。

我们研究发现，Dynesys在稳定手术节段、限制其异常活动的同时，具有保留腰椎活动度、降低邻近节段应力增加，影像学上部分恢复患者LL，功能上改善患者下腰部酸痛、端坐起身及弯腰直立困难等肌肉无力、运动功能下降的症状，满意度较术前明显提高，临床效果优良，从而避免邻椎病（Adjacent segment disease, ASD）发生的作用。

总之，Dynesys提供了一种治疗伴多裂肌脂肪浸润的腰椎退行性疾病的新思路，即以S1作为向上固定的起始节段，应用Dynesys动态系统固定伴多裂肌脂肪浸润的腰椎退行性疾病的责任节段，恢复腰椎后方完整张力带结构，重建腰椎后方张力带功能。目前本组病例的临床研究结果显示疗效优良；而对于广泛的椎旁肌脂肪浸润患者，则应根据其脂肪浸润的程度和节段，适当延长固定节段，避免中远期的脊柱失稳和内固定失败。