胚胎明明放在了子宫内，为什么没怀上 ——胚胎着床失败

患有不孕症的女性在经历了10多天促排卵药物注射、取卵手术、胚胎培养等阶段后，终于等到了胚胎移植的时刻，当看到宫腔中那个亮亮的小点儿时想必也是激动万分。但是当验孕出现阴性结果时，患者大多会有同样的疑惑：胚胎明明移植到了子宫内，为什么没有怀上呢？今天我们讲一讲“胚胎着床失败”。

首先要说明的是移植时b超下显示的宫腔内的亮点并不是胚胎，那是为了标记胚胎位置的一个小气泡，真正的胚胎是一个细胞，肉眼无法看到。而我们将胚胎放到宫腔内，它必须经过着床这个过程才能继续发育，也就是要完全包埋在子宫内膜，因此胚胎着床是成功妊娠的关键。而胚胎着床不是随随便便就可以完成，就像种地一样，要有好的种子、土壤、环境温度气体水分适宜，种子才能生根发芽进一步生长。因此胚胎着床需要有好的胚胎，好的子宫腔及内膜，好的母体环境，还需要内膜对胚胎开放并同步发育。所以能够成功妊娠的胚胎不一定是最好的，却一定是每一步都刚刚好的。

首先胚胎发育潜能差是一个主要的原因。当夫妻染色体异常时出现胚胎染色体异常的概率会增加，影响着床。即使是年轻女性其试管反复失败的概率也会增加。当然，如果子宫内膜出现超容受状态也会表现为妊娠早期反复流产，这类人群建议行三代试管。夫妻双方染色体正常的情况下，胚胎染色体仍有异常的概率，虽然在分级上可能属于优质胚胎。反复试管失败的案例中胚胎染色体异常的比例高达60%，所以很多胚胎着床失败是由于胚胎本身异常所致。当女性卵巢功能减退时其卵子少质量差，那么胚胎差的发生率就会增加。男性精子少活力差时，其精子染色体数目异常比例增加，胚胎异常的概率也会增加。医生会想办法提高卵子及精子质量，从而改善胚胎质量。但高龄女性尤其是超过40岁之后，异常胚胎的概率增加，妊娠率低流产率高是生理现象，只能积极治疗，微笑面对。

子宫先天性发育异常时如单角子宫、双角子宫、纵隔子宫等，如果宫腔形态异常，容积小会导致胚胎着床失败概率增加，当子宫纵隔引起反复流产或反复胚胎着床失败时可以通过手术切除纵隔。子宫后天的病变如子宫肌瘤，宫腔粘连，子宫腺肌病，剖宫产切口憩室等也会导致宫腔形态异常，影响胚胎着床。并不是所有的子宫肌瘤都对胚胎着床有影响，但粘膜下肌瘤或肌瘤压迫宫腔时需要剔除肌瘤后再进行胚胎移植。宫腔粘连是由于反复人工流产、刮宫或内膜结核引起了内膜损伤导致的，需要行宫腔粘连分解术，轻度粘连行分解术后建议尽快移植。中重度粘连或因粘连复发反复手术的患者，预后差。子宫腺肌病是由于子宫内膜异位到了子宫肌层导致的一种疾病，导致子宫体积增大，严重痛经，异常子宫出血，并导致胚胎着床率低，流产率高。无法治愈，可以通过药物改善症状，缩小子宫病变范围，从而提高胚胎着床率。病情严重时可以选择海扶刀治疗，腺肌瘤手术剥除难度大，子宫创伤大，不推荐。由于国家开放二胎三胎，剖宫产带来的再生育问题凸显，其中最常见的是剖宫产瘢痕憩室，大多通过超声可以识别并诊断，少部分在胚胎移植术中可以发现。如果导致宫腔反复积液，影响移植手术并且通过积液抽吸、药物治疗均无效时可以考虑行剖宫产瘢痕修复术。

内膜的病理状态如慢性子宫内膜炎、子宫内膜息肉、子宫内膜增生，内膜功能异常如薄型子宫内膜、内膜蠕动波异常，内膜形态及血流差都会导致内膜接受胚胎的能力下降，影响胚胎着床。阴道超声、宫腔镜及内膜病理、免疫组化可以对内膜的状态进行评估，根据病变类型对症治疗。

输卵管积水也是临床常见的影响胚胎着床的原因，输卵管积水回流到宫腔对胚胎造成机械性冲刷，积水中含有的炎性因子对胚胎有杀伤作用。因此胚胎移植前需先处理输卵管积水，处理方法包括结扎、切除、抽吸、栓堵。选择哪种方式处理输卵管积水要综合患者病情及积水的程度来选择。当反复胚胎着床失败但又无明显的病因时不能排除有隐匿型的输卵管积水，可以考虑行腹腔镜下双侧输卵管结扎。

子宫内膜异位症是由于某些原因内膜异位到子宫以外的地方，是导致不孕的一个确定因素。而其助孕成功率与其分型及严重程度有关。胚胎着床率低的原因可能与卵子与胚胎质量受损，炎性因子影响内膜容受能力及孕激素抵抗有关。对于子宫内膜异位症的处理，生殖科倾向以药物治疗改善妊娠结局为主。

母体其他影响胚胎着床的因素常常被患者忽略，如肥胖、吸烟、酗酒熬夜、不当饮食等不良生活习惯、内分泌代谢异常，压力过大、失眠等，而通过减重、运动、调整饮食结构、改善生活方式、改善睡眠、纠正内分泌代谢异常、舒缓压力等方式改善母体机能，也会增加胚胎着床的概率。

免疫因素与复发性流产相关，是否与胚胎反复着床失败有关尚无定论。如果有明确诊断的免疫疾病，做试管前不应自行停药，需生殖科及免疫科医生共同会诊，调整用药后行试管助孕治疗。抗磷脂综合征或有易栓症的患者移植后需要行抗凝治疗。

排除以上原因后，我们要考虑种植窗改变引起的胚胎着床失败，胚胎相对于母体来说相当于异物，每个月经周期仅在极短的窗口期允许其植入并建立妊娠所需的血供，即种植窗。大约25%反复胚胎着床失败的患者存在种植窗的改变，内膜与胚胎发育不同步，导致着床失败。通过调整种植窗或序贯移植的方法可以提高此类患者的胚胎着床率。另外可行子宫内膜容受性检测+个性化移植，但益处不明显，临床未广泛应用。另外，无明确原因时可以采取经验性治疗，综合治疗提高胚胎着床率。

尽管辅助生殖技术已越来越成熟并广泛应用，但着床率却达不到100%，因此要明确的是，不是每个胚胎都能着床，也不是每次移植都能获得妊娠。胚胎着床失败往往不是单一因素导致，不孕症人群是一个生育力低下的群体，任何一个小小的不利因素叠加都可能会导致不良的结局。因此，不孕症人群更应该关注自身的身体状况，避免过胖过瘦，戒烟酒，养成良好的生活习惯，纠正内分泌代谢紊乱，避免过度的紧张焦虑，避免接受负面信息，同时提供给医生详细的病史，配合治疗。而医生要做的就是查找不利因素，尽可能提高胚胎的着床率。希望通过我们的共同努力能够攻克助孕路上的一道道难关，天堑变通途。