机器人辅助腹腔镜下右肾癌根治并腔静脉Ⅱ级癌栓取出术

肾癌是泌尿系统常见的恶性肿瘤，肾癌合并下腔静脉癌栓在肾癌的发病率为4%～10%，未经治疗的肾癌合并下腔静脉癌栓患者自然病程短，预后差，中位生存时间约5个月，1 年内肿瘤特异性生存率约29%。根治性肾切除术和瘤栓切除术是当前相对彻底的治疗手段，只有在术中完整取出下腔静脉内癌栓才能最大限度地达到肿瘤根治效果。但下腔静脉癌栓取出术的风险极大，易引起大出血和肺栓塞致命并发症，是泌尿外科肿瘤领域最具挑战性的课题之一。国外报道围手术期死亡率为10%～20%，由于手术难度和风险极大，国内只有少数大医院开展此类手术，且多以开放手术为主，采用完全腹腔镜成功完成的手术案例不多。

根据美国癌症联合会最新报告，新诊断的肾癌病例中约3～5％的患者同时伴有静脉癌栓。尽管传统腹腔镜手术已经成为肾癌根治术的标准术式，但对于伴有静脉癌栓尤其是下腔静脉癌栓的肾癌病例，开放手术依然是首选手术方式。达芬奇机器人辅助腹腔镜技术以其高清的视野、灵活的腕式运动等优点大大提高了腔镜手术的安全性和临床疗效，在泌尿外科前列腺癌根治术、肾部分切除术等手术中得到了广泛应用。2011年，美国学者Abaza率先报道了5例机器人辅助全腔镜下肾切除术＋腔静脉取栓术，其中2例进行了腔静脉完全阻断下切开取栓，取得了初步成效。经甘肃省人民医院医学伦理委员会批准，本手术组于2021年11月4日完成了机器人辅助腹腔镜下右肾癌根治性切除＋下腔静脉Ⅱ级癌栓取出术，取得了一些经验，为其后续临床应用奠定了基础。

肾癌和并下腔静脉癌栓是癌细胞突破肾脏血管，并延伸入人体最大的静脉~下腔静脉。肾癌一旦形成静脉癌栓，就相当于在人体内安装了一颗不定时炸弹。切除癌栓对患者带来的风险不亚于拆除一枚可随时爆炸的炸弹。一旦癌栓脱落，随血流造成肺动脉栓塞，会造成患者手术台上猝死，抢救成功概率极低。因此该手术难度很高，风险极大。

肾癌根治术并腔静脉瘤栓取出术一直以来被称做泌尿外科手术皇冠上的明珠，过去几十年均采用开放手术，自从甘肃省人民医院引入达芬奇机器人外科手术系统后，我们现在多釆用达芬奇机器人完成手术。

采用静吸复合全身麻醉，取健侧斜卧70°，腰部抬高，留置16F双腔导尿管。在右侧腹直肌外侧缘脐上2cm处做1.5cm皮肤切口，建立气腹，置入12mm套管，直视下分别于右侧锁骨中线肋缘下1cm、右侧髂前上棘上方2cm处做1cm切口，置入1、2号机械臂8mm套管，再分别于前正中线脐上3cm、8cm及经右侧腹直肌脐下5cm做1.2cm切口，置入第1、2、3辅助孔套管，装配机械臂，扇形拉钩挡开肝脏，电剪刀分离并打开右侧结肠旁沟及结肠脾区，将升结肠及十二指肠翻至左侧，暴露右肾周筋膜，打开下腔静脉鞘，沿下腔静脉表面充分游离，见右侧生殖静脉明显增粗、僵硬，并在生殖静脉与下腔静脉之间见一异位肾动脉穿行。向上游离至肝短静脉水平，并夹闭离断，向左充分游离左肾静脉，在腔静脉与腹主动脉之间显露左肾动脉并夹闭。于下腔静脉表面用Hem-o-lok夹闭并离断右侧生殖静脉。充分游离并夹闭离断下腔静脉深面腰静脉。充分游离肾脏并切除肾上腺，分离肾蒂血管周围组织，显露右肾静脉。使用血管吊带于癌栓头侧及尾侧环套下腔静脉，同样方法环套左右肾静脉。提拉血管吊带并以Hem-o-lok固定依次阻断癌栓尾侧下腔静脉、左肾静脉、癌栓头侧下腔静脉。于右肾静脉根部纵行切开下腔静脉5cm，完整取出下腔静脉内癌栓并切除部分与之粘连的右侧下腔静脉壁，并连同右肾完整切除，5-0CV线连续缝合关闭下腔静脉切口，开放左肾静脉排出下腔静脉内气体后缝线打结，完全关闭下腔静脉，并检查下腔静脉有无漏口，依次松开远心端及近心端血管吊带。彻底止血，取出标本，放置引流后逐层关闭切口。

术中穿刺套管的布局以更好地显露下腔静脉为原则，并适当增加床旁助手的操作通道。术中操作以游离下腔静脉为中心，不急于处理肾蒂血管。在头侧，分离并离断肾上腺中央静脉及肝短静脉，尽量增加癌栓上方可利用腔静脉长度；在尾侧本例手术中发现伴有癌栓的生殖静脉从腔静脉表面汇入，并在两者之间有异位肾动脉穿过；游离腔静脉左侧时应注意保护左肾静脉。离断术区所有腰静脉是避免腔静脉阻断切开取栓时大量出血的关键步骤。夹闭右肾动脉，并将腔静脉、左肾静脉、右肾静脉充分游离后，以血管阻断带阻断癌栓两端腔静脉及左肾静脉，切开取栓时应注意癌栓的性状、是否侵犯腔静脉壁等，我们建议腔静脉管腔可保留40％以上时无需用人造血管补片修补。

腔静脉阻断与开放应按照一定顺序进行，阻断血流：癌栓尾侧腔静脉－左肾静脉－癌栓头侧腔静脉，开放血流：左肾静脉－癌栓尾侧腔静脉－癌栓头侧腔静脉，这样有助于防止左肾静脉血流逆灌，排出腔静脉内血块或气体，并判断缝合有无漏口。有关机器人辅助全腔镜下肾切除术＋腔静脉完全阻断切开取栓术操作经验的相关文献较少，仍需进一步积累。

机器人辅助腹腔镜根治性肾切除联合下腔静脉取栓术安全、可行，为可切除肾癌合并静脉瘤栓患者提供了一种有效的微创治疗方法。诊疗中的难题：如何判断下腔静脉癌栓是否侵犯静脉壁还需要理论和技术突破; 寻找下腔静脉离断后的理想替代或重建材料需深入研究。当前全息影像、三维重建等新技术为彻底解决这些问题提供可能，但仍需要多学科、各领域专家共同思考与研究。