伴左室心尖部室壁瘤的缺血性心力衰竭患者的减容器械治疗

作者：王建，何奔

上海交通大学附属胸科医院

近三十年来，植入性器械治疗及外科手术治疗逐渐进入了心力衰竭的治疗领域，例如ICD，CRT，左室辅助装置及心脏移植、外科左心室减容手术等。上世纪90年代以来，外科医生就试图通过外科手术来阻止心肌梗死后左心室重构的进展；但由于手术复杂、创伤较大、手术效果不确切，未能在临床上广泛开展。近年来出现的多种侵入性更小的植入性器械也进入临床试验阶段。本文将结合目前正处于临床评估阶段的微创减容器械：PARACHUTE和REVIVENT系统，介绍伴左室心尖部室壁瘤的缺血性心力衰竭患者的减容器械治疗进展。

心肌梗死后室壁瘤的发生概率及影响

左室室壁瘤通常在发生急性心梗后，是由于坏死心肌处收缩力下降或丧失，在心腔内压力的作用下向外膨出而形成，是AMI后期常见并发症之一 ，其发生率为10％-30％^[1]。Bruschke报道伴有左室室壁瘤的冠心病患者5年心源性死亡率为69%，与此成为对照的是有心肌梗死无室壁瘤病人的5年死亡率为29%^[2]。我国目前急性心肌梗死的急诊救治网络正处于建设中，有相当多的患者在心肌梗死后形成室壁瘤，而且由于抗心力衰竭药物治疗难以达到最优化，LVEF明显降低的缺血性心肌病患者ICD植入率较低^[3]，使得此类患者的预后不容乐观。

左心室减容原理及器械设计

根据La Place定律（室壁应力=压力*直径/室壁厚度），伴左心室室壁瘤的缺血性心力衰竭患者舒张末期左心室压力越大，直径越大，室壁越薄，室壁应力越大，心室肌射血时的做功就越大。左心室减容在一定程度上缩小左心室容积和内径，减少左心室心肌做功；同时，消除了室壁瘤区域的心肌梗死疤痕，减少心动周期中的矛盾运动，让发生重构的左心室恢复生理性的锥形结构和收缩协同性。

PARACHUTE系统通过14F或16F鞘管，将65mm-95mm四种不同大小的伞状封堵器送至左心室心尖部室壁瘤，通过头端的球囊打开植入装置，使植入装置的金属支架锚定于附着部位，实现室壁瘤和左室正常心肌的分区（见图一及Video 1）。植入装置的表面覆有膨体聚四氟乙烯（ePTFE，expended polytetrafluoroethylene），装置植入后需抗凝三个月待内皮覆盖装置。

图一、PARACHUTE系统

Revivent系统采取了类似于外科手术中室壁瘤折叠术的原理，通过肋间侧切口或者胸腔镜下穿刺透壁性梗死的左心室游离壁和房间隔，建立轨道后将收紧分别位于右心室间隔和左室游离壁的锚定装置，隔离心尖部室壁瘤（见图二及Video 2）。

图二、Revivent系统

微创器械减容的纳入和排除标准对比

由于以上两种器械的减容方式不同，因此，两种手术的纳入和排除标准也有着一定的异同点，归纳如下：

微创左心室器械重建的临床研究

目前，PARACHUTE三年的临床研究结果^[4]已公布：多中心纳入39名NYHA II-IV级、LVEF 15-40%、左室前壁心尖部室壁瘤形成的缺血性心力衰竭患者，其中34名接受了左室分区装置的植入，器械植入成功率达91.2%（31/34）；23名存活至3年的患者中，85%患者的NYHA症状分级得到改善或维持，左室舒张末、收缩末容积指数分别由植入前的128.4±22.1、94.9±22.3mL/m²下降至115.2±23.1（P=0.0056）、87.3±18.7mL/m²（P=0.4719）。12、24和36个月的累积心衰住院或死亡率分别为16.1%、32.3%、38.7%。成功植入该装置的患者六个月内无心源性死亡，在三年的随访中仅两例患者在成功植入装置后出现心源性死亡。但是，PARACHUTE IV试验因血栓栓塞及器械衰败事件终止。国产的同类装置Heartech正开始纳入临床受试者。我院成功植入PARACHUTE的25例伴有心尖部患者中，随访252±170天无器械衰败、心源性死亡、血栓栓塞或心力衰竭再住院发生。术后3个月患者的NYHA心功能分级较前明显改善（2.72±0.67vs 1.67±0.59， P＜0.01），6 min 步 行 距 离 由 术 前（431±92）m 增加至（488±78）m（ P＜0.01）。超声心动图提示术后患者的左心室舒张末容积指数由（139.4±19.7）ml/m²降至（123.6±18.1）ml/m²（P=0.0056），左心室收缩末容积指数由（98.7±22.3）ml/m²降至（79.8±20.7）ml/m²（ P=0.002），左心室射血分数（LVEF）较术前明显提升（34.8 ±8.7） % vs（43.1±6.6）%，（P=0.013）。

图三、PARACHUTE器械相关的血栓和衰败

左图：PARACHUTE伞内形成的血栓；右图：PARACHUTE底座和金属支架多处发生断裂。

两个在欧洲进行的Revivent临床试验已纳入近百例的患者并接受了治疗。在长达两年的随访中，左心室舒张末/收缩末容积指数较术前均减少约30%，LVEF增加20%，并且NYHA、6min步行试验和明尼苏达心衰量表指数均有所改善。我院25例接受该手术的患者均顺利完成手术。术后1个月患者的 NYHA 分级由（2.9±0.6）改善至（1.5±0.5）（P＜0.01）， LVEF由（27.8±8.4）% 提升至（37.5±11.4）%（增加 35.0%，P＜0.01），左心室收缩末期容积由（149.9±61.6）ml降至（109.9±58.0）ml（降低 26.7%，P＜0.01），收缩末期容积指数由（84.8±36.7） ml/m2 降至（63.0±34.2） ml/m²（降低 25.7%，P＜0.01）；左心室舒张末期容积由（203.0±64.0）ml 降至（167.9±58.2）ml（降低 17.3%，P＜0.01），舒张末期容积指数由（114.5±37.8）ml/m²降至（96.2±35.2）ml/m²（降低 16.0%，P＜0.01）。心输出量由（4.0±1.5）L/min增加至（4.8±1.2）L/min（增加 20.0%， P=0.034），心脏指数由（2.2±0.7）L/(min.m²)增加至（2.7±0.7）L/(min.m²)增加 22.4%， P=0.023）。

总结 Take Home Message

伴左室心尖部室壁瘤的缺血性心力衰竭患者在优化药物治疗的同时，进行详尽的心脏影像学评估，选择适当的介入方式减小左心室容积，减少左心室的收缩做功，在一定程度上改善此类患者的生活治疗及预后。这还有赖于今后减容器械和介入方式的不断改进及临床证据的积累。

1. Mills N L, Everson C T, Hochmuth D R, et al. Technical advances in the treatment of left ventricular aneurysm[J]. Ann Thorac Surg, 1993, 55 (4):792-800.

2. Bruschke AV, Proudfit WL, Sones FM Jr. Progress study of 590 consecutive nonsurgical cases of coronary disease followed 5-9 years. II. Ventriculographic and other correlations[J]. Circulation. 1973 Jun;47(6):1154-63.

3. Dai SM, Zhang S, Chen KP, Hua W, Wang FZ, Chen X. Prognostic factors affecting the all-cause death and sudden cardiac death rates of post myocardial infarction patients with low left ventricular ejection fraction[J]. Chin Med J (Engl). 2009 Apr 5;122(7):802-6.

4. Costa MA, Mazzaferri EL Jr, Sievert H, Abraham WT. Percutaneous ventricular restoration using the parachute device in patients with ischemic heart failure: three-year outcomes of the PARACHUTE first-in-human study[J]. Circ Heart Fail. 2014 Sep;7(5):752-8.

5. 王建，张艳平，叶榕婷，王焱。伴左室心尖部室壁瘤的缺血性心力衰竭患者的治疗进展[J]。《慢性病学杂志》2016年，第11期，1214-1217页。

6. Wang Y, Xiao G, Zhang G, et al. Early Results of the Revivent TC Procedure for Treatment of Left Ventricular Aneurysm and Heart Failure due to Ischemic Cardiomyopathy[J]. EuroIntervention 2020 Jan 28.