北大医院尤大夫

编者按：股骨远端去旋转截骨术治疗具有J征的复发性髌骨脱位是已故的冯华教授所发明的术式，虽然创伤较大，但是对于特定的病人还是取得了肯定的疗效。本文在Healio News也引发了诸多专家的议论，有支持的也有不支持的，编者尚未遇到J征阳性的复发性髌骨脱位病例，但我们运康中心却治疗过很多臀肌挛缩症的患者，由于髋关节被迫外展外旋，臀肌挛缩症的患者基本都有股骨前倾角不同程度的增大，但是这却并不会影响髌骨的稳定性，同时也没有观察到髌骨外侧高压的表现，因此对于本文编者不发表意见。

研究发现，在股骨前倾角增加的复发性髌骨脱位患者中，采用股骨远端去旋转截骨术(MPFL)+内侧髌股韧带重建术（DDFO）可获得良好的主观和客观结果。

研究者将 126 名股骨前倾角增加的复发性髌骨脱位患者（135 膝）分为MPFL+DDFO组（66例）和单纯MPFL组（69例）。根据术前髌骨轨迹不良的严重程度划分亚组进行分层分析，使用应力位X线片评估术前和术后的髌骨稳定性，并比较了两组之间的髌骨轨迹和患者主观报告的结果。

结果显示，与对照组相比，MPFL+DDFO组术后 MPFL 移植物残余松弛和 残留J 征的发生率显著降低。研究人员还发现，MPFL+DDFO组的 Kujala 和 Lysholm 评分明显更高。根据亚组分析，术前高级别的 J 征患者接受DDFO后MPFL 移植物残余松弛率降低得更多。

作者最后写道：“牢记股骨旋转畸形和髌骨轨迹不良的概念，我们认为同时存在股骨过度 前倾角 FAA 和高级别 J 征的复发性髌骨脱位病例是极具挑战性的”。“根据我们的研究结果，我们认为应该确定 FAA 和髌骨轨迹，并且应该使用DDFO纠正股骨旋转畸形，而不是单独使用 MPFL [重建] 或与胫骨结节移位。”

专家观点1：

Beth E. Shubin Stein, MD, and Austin T. Fragomen, MD

我们以极大的热情阅读了ZhiJun Zhang 博士的文章，因为它揭示了一种新的临床见解：股骨远端截骨术联合胫骨结节截骨术/MPFL 重建术，用于复杂的髌股关节不稳定患者。为了解决髌股病理和肢体畸形，我们将各种技能结合在一起，提供综合的手术计划。这种纠正外翻和股骨前倾的截骨术通常还需要联合胫骨结节移位来纠正冠状面畸形，或联合MPFL重建来增强髌骨内侧的软组织结构，或联合软骨修复来治疗软骨损伤。历史上，有人用顺行髓内钉固定+骨干中段截骨矫正股骨前倾，这样对伸膝装置的影响最小。如果有必要，可同时进行 MPFL 重建、胫骨结节截骨术、膝关节镜检查和软骨修复术。我们则是剪短钢板和螺钉的长度，调整位置，以免影响内侧MPFL的骨隧道。无论如何，Zhang博士的发现与我们的实践经验一致。

专家观点2：

John D. Kelly IV, MD

ZhiJun Zhang博士的研究重申了我们已经认为的事实——股骨前倾对髌骨轨迹产生不利影响。几十年前，Robert Teitge 深入研究了这个问题。他提倡近端股骨去旋转截骨术，但是后来的髌骨外科医生背离了 Teitge 的出色工作，因为大多数病例做好胫骨结节截骨术就可以了。Zhang的研究有一个主要缺陷，它没有对接受 Elmslie-Trillat 的人进行分析。此外，调查人员错误地认为“J 征”主要是由于股骨过度前倾。实际上，“J征”仅反映侧方受到的应力，除股骨前倾外，还包括滑车发育不良、MPFL松弛、髌骨高位、胫骨外旋和胫骨结节的内侧化等综合因素。

虽然这项工作是出色的，但我觉得作者的建议过于激进。我的患者用同种异体肌腱进行了正确的MPFL微创重建+细致的胫骨结节内移术，预后良好。

外科医生应当牢记：MPFL 是一种控制装置，它并不是为了把髌骨拉到内侧而设计的。骨性手术往往是必须的。我本人更喜欢微创的技术。译:卢文倩.深圳大学硕士,主研运动损伤