北大医院尤大夫

编者按：近日，Healio News推送了一篇详细的日记式病例，文章告诉我们，青少年运动损伤除了前交叉韧带断裂，还有止点撕脱骨折。根据我们运康中心多年的经验，止点撕脱骨折愈合质量往往优于ACL重建，可以做到完全愈合，但偶尔也会碰到外院做的止点骨折处复位不良、骨质增生导致伸膝困难的病例，下面让我们来看看是怎么做的。

一名15岁男孩，过去无明显病史，2天前在打棒球时受到非接触性损伤，因左膝疼痛和肿胀前来就诊。患者说他从三垒跑到本垒，当他的脚碰到本垒板时，突然感到左膝剧烈疼痛并发出啪啪声。他描述道，受伤当晚他的膝盖明显肿胀。在过去的2天里，他依旧可以承受重量。当被要求定位他的疼痛时，他指向左膝的前内侧和前外侧。在过去的一天里，他的疼痛有所缓解；然而，他仍有一些不适，且对疼痛评分为2分（满分10分）。依他的描述，这是一种主观的不稳定感。他否认左膝有其他外伤史或手术史。除上述情况外，系统回顾也是阴性的。

检查时，左膝关节前外侧有压痛，且与右膝关节相比，有中度关节积液，膝关节活动范围也缩小。膝关节内外翻应力试验阴性。Lachman试验显示胫骨前移7mm，没有明确的终点，这与图2b所示检查一致。麦氏试验是阴性的，尽管检查时有一些不适感。患者的其他检查结果无明显异常。

在诊所拍摄的左膝关节前后位（AP）和侧位X光片（图1）。膝关节MRI的代表性图像包括冠状和矢状切面（图2）。

治疗方案有过伸石膏、30°屈曲石膏、关节镜下骨折片固定或开放性碎片固定。

图1. 一个骨骺未闭的人的左膝关节的术前侧位（a）和前后位（b）X光片显示在股骨切迹的前侧有一块游离的骨片。

图2. 左膝的MRI显示矢状面切口（a）和冠状面切口（b），说明前交叉韧带的胫骨止点撕脱，并附有软骨下的骨。

病史、体格检查和影像学检查符合位于作为前交叉韧带骨性附着的一部分——胫骨止点撕脱骨折。因此，我们进行了关节镜下的碎片固定。

手术治疗

在与患者及其父母讨论了手术干预的风险和收益后，他们选择了手术治疗。用标准的髌旁外侧和内侧入路对膝关节进行了关节镜诊断性检查。在胫骨附着区发现了前交叉韧带的大块骨性撕脱，并且可以还原到其原始的解剖位置。这块碎片有完整的股骨止点，并有足够的骨量来进行修复。以luggage-tag的缝合方式，将两根2号纤维线（Arthrex）穿过前交叉韧带的基底部，然后从上到下穿过骨质碎片，准备通过经胫骨隧道进行解剖复位。使用胫骨导板和2.4毫米的导针，钻出两条独立的经胫骨隧道。缝合线穿过胫骨隧道，从前内侧切口出。将膝关节置于30°屈曲状态。拉紧两条缝线并绑在胫骨前部的骨桥上。在关节镜下确认胫骨沟内的胫骨碎片得到了解剖复位。

术后，患者在铰链式膝关节支具上进行了6周的负重训练。

讨论

前叉胫骨止点撕脱是骨骼未成熟的病人的骨折，他们的年龄一般在8到14岁。在这个年龄段，髁间突还没有完全骨化，使得松质骨比前交叉韧带更容易发生故障。传统上，胫骨损伤与膝关节的过度伸展损伤有关。然而，最近它们与非接触性旋转损伤有关，如传统前交叉韧带损伤。

最常用的前叉胫骨止点撕脱骨折分类是由Meyers和McKeever制定的，根据移位程度提供治疗指导。1型骨折是非移位性的。2型骨折是部位移位性骨折，后侧仍与髁间棘相连。

1型骨折可以在屈膝0-20°的范围内用长腿石膏固定来实施非手术治疗。他们需要随访以确保骨折块不移位。2型骨折关于任何试图通过闭合复位或手术的治疗仍有争议。闭合复位技术被描述为在关节内抽吸血肿，注射局部麻醉剂以控制疼痛，并通过使膝关节完全伸展来进行复位。理论上，伸展可以减少前内侧ACL束的张力，为解剖复位提供机会。如果获得可接受的复位，腿就被固定在这个位置上。

有些人认为，成功的复位是少之又少的。因此，2型骨折应始终进行手术治疗。发生失败的闭合治疗是因为内侧半月板前角或半月板间韧带的卡压可能会阻碍骨折的复位。非解剖性复位可能在标准X光片上无法识别。3型骨折完全从胫骨移位，故要用手术治疗。

图3. 所示为从髌旁内侧入路处看到的血肿排出后的撕脱骨折片的术中图像（a）。用关节镜下的刨刀复位这个碎片（b）。用高强线缝合前交叉韧带底部（行李标签法）（c）。展示了缝合线的游离端穿过软骨下撕脱的片段（d）。经胫骨外侧钻孔通道的出口处显示，外侧缝合将在此穿梭（e）。止点撕脱的最终修复缝合结构显示在髌旁外侧入路（f）。

历史上，手术固定涉及到开放手术。关节镜固定是目前治疗的金标准。研究表明，与传统的开放手术相比，关节镜介入治疗的效果更好。现在首选关节镜介入的另一个原因是它可以改善其他关节内损伤的可视化和相关软组织损伤的处理。

关节镜下的固定是通过螺钉或经骨缝线实现的。固定方式取决于碎片和外科医生。目前还没有比较这些方法的随机对照试验。螺钉固定通常包括空心钉、半螺纹螺钉，理想情况下不穿过骨骺，尽管为了充分复位固定，可能需要使用经骨骺螺钉。螺钉固定的并发症包括前部撞击、关节面损伤和粉碎性骨折可能进一步碎裂。因此，一旦骨折愈合，螺丝钉通常会被移除，特别是当螺丝钉是透骨的时候。其他考虑因素是使用无头螺钉以避免撞击并发症。至于缝合固定，则是将缝合线穿过前交叉韧带的基底，穿梭于胫骨隧道，进行解剖学上的跨骨固定。这种技术不需要进行二次手术来移除内固定，并且可以在粉碎性骨折中实现更理想的复位。

螺钉与缝合固定的选择主要取决于外科医生和骨折情况。临床研究未能显示这两种方法之间的差异。此外，缝线与螺钉固定的强度也没有任何区别。

最近的文献提出了对前交叉韧带实质部损伤合并胫骨止点撕脱的担忧，这可能导致残留的前交叉韧带松弛，使患者容易出现延迟断裂或主观不稳定。这种说法暗指受伤时原生前交叉韧带的拉伸和塑性变形，导致尽管有解剖固定和愈合，但仍有残留的松弛。有胫骨止点撕脱病史的患者因再次断裂或不稳定而接受延迟的前交叉韧带重建的发生率被引述为19%，是所引述的前交叉韧带重建后失败率（9%）的两倍。尽管有这些失败案例，但在青少年这一独特的群体中，需要考虑到骨骺损伤的风险，以及与重建失败相比，前交叉韧带修复失败后相对容易进行修复。我们对胫骨撕脱性骨折的建议是：对1型损伤进行非手术治疗，对2型损伤进行闭合复位尝试，对3型损伤进行关节镜下固定与螺钉或缝线固定。

译者：罗勇，汕头大学医学院英文班运动医学专业硕士，主攻运动损伤与关节疾病的理论与临床研究。在校成绩优异，荣获多项奖学金，在国内外权威杂志发表论文数篇。