北大医院尤大夫

编者按：髌腱炎/髌腱病在运动人群中很常见，特别是跳跃较多的运动，又称跳跃膝（jumper’s knee），是造成许多篮球运动员提前退役的一个重要病因。近日，编者在Healio News上浏览到了一种脑洞大开的方法，很有创意又很简单，安利给大家，但是这篇文章的样本量非常小，还属于实验性质，需要大样本量验证。文章名为Percutaneous tendon-fat pad separation can treat patellar tendinopathy in season

经皮肌腱、脂肪垫分离术可以治疗赛季相关性的髌腱末端病。

参加高冲击性运动的运动员经常会遇到髌腱末端病，这种情况对运动员和临床医生来说都是十分棘手的。尽管有诸多治疗可供选择，包括物理治疗、富血小板血浆（PRP）注射、硬化剂和体外冲击波治疗（ESWT），但症状经常持续，且运动员通常不能浪费太多时间在治疗上。使得病人的治疗更加复杂的是，因需要尽量降低对运动员的竞赛季的干扰，许多干预措施不能在赛季中实施。例如，物理治疗、PRP和ESWT往往需要几个月才能减轻症状。而硬化剂的获取并非易事，这取决于诊室的条件设施。所以，现实中亟需一种简单的、微创的干预措施，能迅速减少疼痛，最大限度地缩短恢复时间，应用的门槛低，在任何诊所都能开展，并能尽早恢复比赛。于是，经皮肌腱、脂肪垫分离术（PTFPS）横空出世。

肌腱、脂肪垫分离术是由Hakan Alfredson博士发明推广的，用于治疗中段的跟腱病，它被称为肌腱刮除术。鉴于该技术具有良好的安全性和较高的运动恢复率，现在被用于治疗运动员的髌腱病。该手术的目标是破坏从脂肪垫渗入肌腱的新生血管和产生疼痛的神经末梢。这些病理性的神经血管结构可以通过大口径针头进行机械性破坏。该技术可以在诊室局麻下实施，并且不侵犯肌腱结构，因此可以迅速和安全地恢复运动能力。

技术步骤：

手术设置和技术是在诊室进行的（图1和图2）。患者取仰卧位，并使用枕垫将膝关节屈曲至30°。使用超声对肌腱病变区进行定位。在确定肌腱厚度增加和回声信号增加的区域后，以常规的无菌方式对该区域进行消毒准备。在超声引导下，用25号1.5英寸针头在皮下、髌腱与髌下脂肪垫之间注射1%的利多卡因5毫升。在髌腱病变部分的外侧边界处11号刀做一个小切口。将14号2英寸针头连接到装有5毫升1%罗哌卡因的注射器上，从外侧向内侧在肌腱和脂肪垫之间推进。注意针头斜面转向深面，以免损伤肌腱。

图1. 技术步骤：病人处于仰卧位，膝关节微屈。经皮的入路是从髌骨肌腱的外侧到内侧，位于肌腱深面。

图2. （a）所示为14号针从外侧向内侧进针的横截面超声图。针在肌腱（*）和脂肪垫之间推进。将针推进到肌腱的内侧（b），然后局部摆动将脂肪垫与肌腱分开，并将脂肪垫推走，用针头破坏可能的、剩余的新生血管/神经末梢。该手术的矢状图如图（c），表明针（白色箭头）位于髌骨（a*）的远端，在肌腱和脂肪垫之间。

注意不要进入肌腱本身，利用柔和力量，在矢状面将脂肪垫与肌腱分开。一旦脂肪垫被拉离肌腱表面，针头在冠状面以扇形方式移动，直到针头能在肌腱上自由移动，罗哌卡因可以在低阻力下被注射进去为止。

整个过程不超过5分钟。进针部位用酒精消毒，并用Steri-Strips（3M）和Tegaderm（3M）拉紧包扎，无需缝合。

手术后，所有病人都可以立即行走并负重，无需扶拐。患者在术后24至48小时内局部可能会有的轻微酸痛。

康复及随访：

采用Alfredson描述的中段跟腱病的方案，允许患者在第一周步行，第二周骑自行车，第三周恢复到跑步和膝关节完全负荷。在有经验的运动训练师或物理治疗师的监督下，在成功恢复跑步后，允许进行剪切-轴移运动。

临床结果：

在我们的诊所里，九名患者接受了PTFPS。有3人没有按时随访。在随访的6名患者中，5人是初次求医，1人之前做过开放清理手术但术后仍有疼痛。1个月后，4名患者接受了随访；4名患者中的3名临床症状改善，评分均超过了Victorian Institute of Sport Assessment-Patellar Tendon（VISA-P）的最小临床意义差异值（MCID）。这些患者都恢复了竞技运动，并在一个月前重返赛场，没有出现重大并发症。

在平均13.5±6个月的最终随访中，6名患者中有5名评分超过了MCID阈值，不需要进行额外的治疗。VISA-P评分的平均改善了53±24.2分。长期随访，没有发生重大的并发症。对医疗记录的审查表明，三个失去随访的病人中有两个最终因持续疼痛和活动受限而接受了髌腱手术。

讨论：

我们的小样本、病例系列提供了初步的临床经验，即PTFPS可能是治疗髌腱末端病的一种安全、有效和简单的干预措施。因为它是微创的，不侵犯肌腱结构，所以可以在术后迅速恢复运动，而且疼痛最小，在恢复全负荷活动时肌腱断裂的风险最小。

许多非手术治疗方案的症状缓解时间较长。ESWT和PRP可能需要几个月才能缓解症状。尽管采用硬化剂与PTFPS的目标相似（破坏新生血管），但在一些临床环境中可能难以便利地获得硬化剂。肌腱脂肪垫分离术只需要超声波、针头和局麻药。这使得大多数运动医学诊所都可以使用，降低了医疗成本，并将不良事件的风险降到最低，因为不需要使用额外的药物。

超声引导下液压扩张注射（HVIGI）是与我们在这里介绍的最相似的手术。在HVIGI中，麻醉剂、盐水和类固醇的混合物被注射到同一个肌腱-脂肪垫界面。这种手术破坏了新血管，因为大量的液体使间隙膨胀，从而导致血管破坏。虽然这能减轻髌腱末端病的症状，但使用类固醇会增加髌骨肌腱断裂等不良事件的风险。鉴于PTFPS技术是用于赛季中的运动员，我们建议不要在这类人群中使用类固醇。此外，HVIGI技术需要40毫升的注射量，这增加了患者的不适感。而PTFPS技术只需要10毫升的麻醉剂，将手术后的不适感降到最低，并有可能让患者更早恢复活动。

为接受这种手术的病人的降低预期也很重要。我们注意到，虽然PTFPS能帮助赛季中的运动员重返赛场，但他们的症状往往会复发。在我们的工作中，在我们诊所没有定期随访的三名患者中，有两名需要进行手术清创，就说明了这一点。因此，当我们介绍该手术时，我们会告诉病人，虽然我们希望疼痛的缓解是长期的，但主要的目标是在赛季中尽快减轻症状。而当病人有更长的恢复时间时，可以进行更明确的治疗，如手术。

结论：

肌腱脂肪垫分离术可能是一种安全的、简单的干预技术，可以减少髌腱的疼痛，有利于赛季中的运动员早日恢复运动。患者可以期望在手术后不久疼痛得到缓解，但在竞技赛季结束后，症状可能需要额外的治疗。有必要进行更大规模的研究，以确定重返运动的比率和可能需要接受何种额外治疗。

译者：罗勇，汕头大学医学院英文班运动医学专业硕士，主攻运动损伤与关节疾病的理论与临床研究。在校成绩优异，荣获多项奖学金，在国内外权威杂志发表论文数篇。