老龄化社会时代的到来，患有心肌梗死、脑梗死、心房纤颤以及心脏瓣膜疾病等心脑血管疾病的患者越来越多，同时由于现代介入技术的广泛开展，抗栓药物治疗已成为临床的常规治疗方法。抗栓药物治疗过程中颅内出血患者比单纯颅内出血患者预后差，并且病死率和致残率高。

脑出血是脑卒中的一个亚型，占比 10%～15%，若不干预会给患者的机体功能和生存质量带来极大的影响；该病有高达 50%的病死率，幸存者中也只有不到 1/3 可以达到临床功能独立。有数据表明脑出血患者中有 15%在脑出血前就有口服抗凝药物、抗血小板药物的病史，另外还有 10%～15%的患者在脑出血后新诊断出有口服抗凝药物治疗指征，所以临床上有接近 1/3 的脑出血患者需要面临一个两难的境地，即在脑出血后何时启用口服抗凝药物治疗。

一、抗凝药物治疗中的颅内出血

1、抗凝药物的使用

抗凝药物经常用于房颤，人工机械瓣膜置换术后、外周静脉血栓以及肺栓塞患者。有文献报道抗凝药物治疗过程中自发性脑出血发生率倍数增加，12%~14%脑实质出血与抗凝药物相关，0. 3%~1.1%接受维生素K拮抗剂(VKA)治疗的患者会发生脑实质出血。抗凝药物相关性脑出血预后极差，90%的VKA相关性死亡是脑实质出血，VKA相关脑实质出血的死亡率、神经功能预后均比非凝血功能障碍脑出血要差，致死率和致残率较高的原因包括血肿体积更大，再出血风险更高，其他相关并发症更多。常用的抗凝药物有：华法林、双香豆素、利伐沙班、达比加群、普通肝素、低分子肝素等。

2．神经外科手术原则：

神经外科手术针对已经出现中线移位，脑疝前期甚至脑疝等严重颅内压升高的急性期患者，建议在清除颅内出血的同时，考虑去骨瓣减压；对于中线结构正常的颅内出血或者慢性硬膜下血肿如需要手术治疗，优先推荐进行微创手术治疗。术后应该进行出凝血功能的动态监测。

3．恢复抗凝治疗时机：

对于脑出血后恢复抗凝治疗的最佳时机，《抗栓药物治疗中颅内出血患者神经外科围手术期管理中国专家共识2018》建议：(1)对于抗凝适应证为房颤、深静脉血栓的患者，为预防再次出现脑出血，建议术后4周之后再考虑恢复术前抗凝药物。(2)对于抗凝适应证为人工机械性瓣膜置换术后的忠者、肺动脉栓塞的患者，因其是发生血栓栓塞事件的高危因素，可考虑术于后2周恢复术前的抗凝药物，但需反复交代、充分告知再次发生脑出血的风险较高。

应该强调，颅内出血合并抗凝治疗的患者往往病情复杂多变，如何恢复抗凝并保障多脏器的结构和功能的协调要具体问题具体分析，一定进行多学科协作基础上的个体化治疗。

二、抗血小板治疗并发的颅内出血

1、常见抗血小板药物的使用

目前使用抗血小板药物的人群主要包括：因动脉粥样硬化血栓疾病（冠状动脉疾病、脑动脉疾病、周围动脉疾病等）进行一级预防和二级预防的患者，动脉支架置入术后患者等。临床多为单一药物使用或联合两种药物使用。常用的药物有：阿司匹林，氯吡格雷、双嘧达莫、替格瑞洛等。

2．神经外科手术原则：

神经外科手术的干预针对已经出现严重中线移位，脑疝前期甚至脑疝等严重颅内压升高的急性期患者，建议在清除颅内出血的同时，考虑去骨瓣减压；对于中线结构正常的颅内出血或者慢性硬膜下血肿如需要手术治疗，优先推荐进行微创手术治疗。术前、术中一般均需要输注血小板。术后建议继续监测血小板功能，对于持续血小板功能异常和（或）持续出血的患者建议重复输注血小板。

3．恢复抗血小板治疗的时机：

(1)对于冠状动脉支架置入术后患者，若脑出血发生于支架置入术后6个月内，抗血小板药物对于预防支架血栓形成至关重要，故当影像学检查确定无血肿增大后应尽早恢复抗血小板治疗，建议最晚不要超过1周，同时向家属充分告知再出血风险。若脑出血发生于支架置入术后6个月以上，则恢复抗血小板药物时间可适当向后推迟，最晚可推迟至2周。

(2)对于进行动脉粥样硬化血栓疾病一级预防的患者，停用抗血小板药物并不明显增加缺血性卒中风险，可推迟至出血后2周再恢复用药。

(3)对于预防外周动脉血栓的患者，停用抗血小板药物后即使疾病进展亦无生命危险，可推迟至出血后2周再恢复用药。

(4)对于发生深静脉血栓的高危患者，常规推荐使用抗凝药物进行预防，不推荐给予抗血个板药物进行预防。