浅谈减胎术

一、多胎妊娠的风险

1. 多胎妊娠发生流产、早产、围产期胎儿死亡和出生缺陷等不良妊娠结局升高。

2. 发生母体并发症等风险高于单胎妊娠。

3. 多胎妊娠新生儿发生脑瘫、学习障碍、语言发育迟缓、行为困难、慢性脑病、生长发育迟缓和死亡的风险极大增加。

减胎术分类：分为减胎术分为多胎妊娠减胎术和选择性减胎术。

1. 多胎妊娠减胎术是为了减少多胎妊娠胎儿数目以改善妊娠结局。

2. 选择性减胎术是为了减去多胎妊娠中的异常胎儿或为了治疗多胎妊娠特有并发症。

二、如何识别高危儿

1. 颈项透明层（NT）筛查及其他结构异常的筛查

需要注意的是，对于单绒双羊的NT增厚，不一定指向染色体或基因的异常。也有可能是TTTs或sFGR的早期表现。

2. 无创DNA检测（NIPT）

① 最佳检测孕周为12至22+6周。

② 血清学筛查、影像学检查显示为常见染色体非整倍体临界风险（即1/1000≤唐 氏综合征风险值＜1/270，11000≤18三体综合征风险值＜1/350）的孕妇。

③ 有介入性产前诊断禁忌证者(先兆流产、发热、有出血倾向、感染未愈等)。

④ 就诊时，患者为孕20+6周以上，错过血清学筛查最佳时间，或错过常规产前诊断时机，但要求降低21三体综合征、18三体综合征、13三体综合征风险的孕妇。

⑤ 年龄＜35岁的单胎孕妇及年龄＜32岁的双胎孕妇。

3.羊水穿刺

① 年龄达到或超过 35周岁；

② 孕早、中期血清筛查高风险的孕妇；无创产前 DNA检测（NIPT）发现异常的孕妇；

③ 筛查发现染色体核型异常的高危人群、胎儿发育异常或可疑结构畸形；

④ 夫妇一方患有先天性疾病或遗传性疾病，或有遗传家族史；

⑤ 曾经分娩过先天性严重缺陷婴儿；

⑥ 妊娠早期接触过可能导致胎儿先天缺陷的物质

⑦ 羊水过多或者过少。

三、双胎标记定位原则

四、KCL减胎适应症

因多种导致的需要减胎的双绒多胎妊娠，如双绒双胎双胎之一存在严重发育异常。

五、射频消融减胎术的指征

单绒毛膜双胎中，在无法同时保障2个胎儿生存的前提下，射频消融减胎术以最大限度的延长优势胎儿的孕周及改善围生期结局为治疗原则。

1.单绒毛膜多胎妊娠者（≥3胎）或绒毛膜性不确定者，建议实施射频消融减胎术，减至单胎或双胎。

2.双胎反向动脉灌注综合征（TRAP)Ⅰb～Ⅱb期

3.单绒毛膜双胎其中一胎合并致死性畸形

4.选择性宫内生长受限（sIUGR）Ⅱ与Ⅲ型

5.双胎输血综合征（TTTS）Ⅱ期及Ⅱ期以上（因胎盘、脐带或孕妇个人因素无法实施胎儿镜手术，可实施射频消融减胎术）

六、减胎操作禁忌症

1.孕妇存在各系统感染，特别是泌尿生殖系统的急性感染。

2.先兆流产者应慎行。

3.母体合并严重的内外科疾病、凝血功能异常者。

七、干预时机需要考虑的综合因素

1.具体减胎时机根据病情选择。

2.影响流产和/或早产的风险。中孕期较早孕期选择性终止妊娠与流产及早产有更高的相关风险（整个孕期胎儿丢失率为7%，孕32周前分娩风险为14%）。

3.如法律许可，当中孕期已诊断，如手术相关早产风险大于健康胎儿丢失风险，孕妇可选择在28周时行选择性减胎术。

4.儿科救治水平。

5.每个选择应考虑其利弊（包括早产，胎儿丢失，父母的压力，在早产发生时是否有胎儿医学专家到场及特定异常相关的并发症的风险）（证据级别：2++）。

八、注意事项

1.不建议在减胎后进行NIPT:在妊娠 14-17 周选择性减胎后, 来自死胎的残余 cfDNA 导致假阳性 NIPT 结果持续产生长达 16 周。因此，在妊娠中期早期为双胎死亡的妊娠提供 NIPT 容易产生误导性结果，不推荐 。

2.术后需注意腹痛、阴道流血、流液及阴道分泌物。

3.减胎成功后继续产科随诊，术后前三周，每周复查一次超声。

4.若射频消融减胎术，建议孕28周后行保留胎儿头颅核磁共振检查。