骨折往事

骨折治疗已经有几千年的历史，古代世界各个地区通过经验总结发展了各自独特的方法，积累了宝贵的经验和文献。翻开尘封的历史，希波克拉底时代对骨伤已经相当重视；中国古代有中医正骨手法、小夹板技术；阿拉伯人发明了石膏固定术，东方人的独有的智慧引领我们的治疗在不切开皮肤的逻辑内施展，获得了非常成功的效果。同时西方发达的外科学使他们切开皮肤，直视身体内部，不怕试错的勇气促使他们勇敢的迈出了手术治疗的第一步。1880年美国人Nicholas Senn设计了象牙髓内钉，同时期Hansmoon首次报道了接骨板。上世纪六十年代，AO理念“坚强内固定”开始根植于世界上每个骨科医生心里。但随着并发症的不断涌现，人扪对骨折治疗又不断的反思。BO理念应运而生，于是闭合复位髓内钉固定（至少在下肢长骨骨折）占据了主导地位，换一种角度，这何尝不是中医所倡导的理念呢？所以历史总是循环往复，思维不断碰撞，真理逐渐占据主流。前辈的保守治疗技术在现代是否还有用呢？是不是骨折了就一定要手术呢？

阿拉伯人的石膏固定法

现代髓内钉与接骨板

很多不是学医的朋友会问，难道骨头断了还能长上吗？我马上意识到一个问题，朋友们把骨头当木头了，把骨科医生当木匠了。也许在他们的概念里，骨头断了就像家里椅子腿断了一样，用钉子钉上就行了。其实我们的骨头比木头先进得多，因为看似坚硬的骨头里面遍布血管神经，它是有愈合能力的。所以我把骨愈合比作焊接，焊接好的骨头比原来还要坚固！椅子腿可没有这个功能。

骨折和断裂的凳腿完全不一样，骨头是有生命的，凳子腿则没有

但骨折愈合是有条件的，一般认为有两个必要条件①稳定②血供。第一个条件就是让骨折端稳定，这个很好理解，如果腿断了，就让骨折端随意晃动，怎么愈合呢？焊接工人焊接两个零件也要先固定好再焊接吧。所以第一步先稳定好骨折端，然后等待我们的自身细胞把它们焊接好（从这个角度看医生做的只是把骨头放在合适的位置，真正起作用的还是自己）。第二个条件就是血液供应，所以为什么骨科大师强调保护好骨的血供，这一点中医做得最好，因为不切开就没有破坏，也就不会进一步破坏血供。那么问题又来了，外在的夹板固定稳定性不够，容易长歪，而手术的钢板实际上又在破坏血供。人总是怎么矛盾，在矛盾中成长，在矛盾中进步。可以说固定做得再好，再严丝合缝，血液供应破坏了，就相当于焊枪没有了焊条，怎么焊接？

焊接时需要先固定好零件，同样骨折愈合也要先固定好骨头。愈合其实是我们自身的能力

当年坚强固定理念横扫天下，但人们渐渐的发现，并发症也着实不少，随着骨折基础理论的进步，发现其实对于骨头（尤其是长骨），骨折那种不为我们觉察的微动能促进愈合。但微动为多少？似乎是没法定量的。不太大、不太小，满满的中庸之道。

患者经常那着片子问医生：做完手术还有个缝没问题吗？髓内钉之后骨折块还分离很远，能愈合吗？骨科医生和木匠的理念是有区别的，木匠必须绝对精准、严丝合缝，而骨科医生更像个园丁，在充分保护骨头血运的情况下，使之稳定，恢复力线，愈合是没问题的。只有一种情况要以木匠的标准要求自己，就是关节内骨折，要做到坚强固定，严丝合缝。

如何这例“严丝合缝”的对上，骨折将不会愈合或愈合很慢，因为骨块的血供被破坏了

美国加利福尼亚的Sarmiento是现代保守治疗的推行者，他以现代科学的方法，揭示了对于某些骨折非手术治疗优于手术。在万恶的资本主义社会还能坚持真理，着实不容易。要知道非手术治疗花费可是最少的，得为他点赞。举个例子：肱骨干骨折。

肱骨干骨折保守治疗已经被公认为金标准，因为它周围肌肉丰富，血供良好，对短缩、成角、旋转要求不高，而且愈合快。手术治疗和它相比，创伤大，也增加了骨不连的可能。尤其是年轻女性，上臂一个长长的手术疤痕有多难看！幸运的是Sarmiento先生的理念被写入了《骨折治疗的AO原则》第三版。

肱骨干骨折保守治疗可以达到良好的力线愈合

这种愈合才是真正的骨折自然愈合，不是严丝合缝却坚固异常

长期以来骨折石膏固定需要固定上下两个关节被认为是常识，但肱骨干骨折不同，首次证明了不用固定上下关节即可达到良好的力线愈合。重力的向下牵拉和肌肉向上提拉促成了良好的微动环境，而肌肉夹板作用又维持了复位的稳定性。

治疗方法是：1、初始石膏：早期肿胀明显，以过肘石膏固定，记得不用过肩。2、功能支具：症状不明显时开始用不过肘、不过肩的功能支具（Sarmiento支具），并不断调节松紧。3、使用支具两周内开始肩肘被动功能锻炼。4、一般伤后8周基本愈合，12周恢复正常活动（具体做法参照《骨折非手术治疗》一书）

Sarmiento支具突破了传统的认为石膏固定需要跨越上下两个关节的理念

正如Sarmiento大师说的一句话：我们不应该总是问病人你想做那种手术，而应该是手术还是非手术？

不论是保守还是手术，都要依据循证医学的概念：临床证据、医师经验、患者需求。我想不论是医学技术还是医学人文都是前进的。我们能突破黑暗的中世纪，也能在不断的争议中努力前行，更能迎接先进的未来。