介入治疗为她保住了子宫

——子宫动静脉瘘的介入治疗

文章来源 |郑州大学第一附属医院介入科张建好教授

医学博士，主任医师，硕士生导师，主要从事泌尿生殖疾病的介入治疗

一位女患者找到了介入科的张建好教授，患者自诉三年来月经量增多，并在10天前突发阴道大出血一次，量约400ml，到当地医院做彩超发现子宫动静脉瘘，并做了子宫动脉造影，发现患者双侧子宫动脉巨大动静脉瘘，因为瘘口较大，担心有肺栓塞的风险，未进行栓塞治疗，妇科医生认为血管病变，切除子宫术中发生大出血的风险较大，而且患者较为年轻，子宫切除不是首选方案，后应用球囊压迫宫腔及止血药物，出血得以控制。

诊断

张建好教授经详细询问患者病史，发现患者3年前曾患葡萄胎，在进行清宫治疗两月后发现HCG未下降，当地医生考虑为侵袭性葡萄胎，随即进行了6次化疗，HCG转阴后治疗结束。但患者此后发现月经增多，经期延长，伴痛经、血块，常淋漓不尽，后在2019年5月和2020年10月分别进行了两次诊刮，但病理检查均未见明显异常。认真分析患者的病情：患者月经量增多、阴道大出血等症状是由于子宫动静脉瘘引起的，而瘘的形成则与侵袭性葡萄胎的病史有很大关系，侵袭性葡萄胎属于滋养层细胞肿瘤，具有亲血管的生物学特性，极易侵蚀血管壁，同时化疗使肿瘤细胞坏死，血管壁缺损，导致动脉和静脉形成交通，促使瘘的发生，最佳治疗方案是介入栓塞，同时保留年轻患者的子宫。

介入栓塞治疗

入院后进行了一些必要的检查检验，完善好各项术前准备。消毒、铺巾、穿刺一气呵成，引入导管行双侧髂内动脉造影发现：双侧子宫动脉异常增粗，远端静脉异常早显，形成大片团块状异常染色，其中以右侧为著，呈典型的子宫动脉静脉瘘的表现。应用微导管超选择至子宫动脉远端近瘘口处，左侧子宫动脉投放2枚弹簧圈栓塞，右侧投放3枚弹簧圈栓塞，后追加560-710umPVA栓塞颗粒栓塞至血流基本阻断，复查髂内动脉造影显示栓塞程度满意。行腹主动脉造影又发现了新的问题：患者双侧卵巢动脉明显增粗、迂曲，同时远端参与子宫体供血并同样伴有动静脉瘘的典型表现。跟家属沟通病情，卵巢动脉参与动静脉瘘供血，不处理卵巢动脉可能导致治疗不彻底，影响治疗效果，患者及家属无再生育要求，经慎重考虑，配合医生以治疗疾病为主，要求栓塞双侧卵巢动脉。导管及微导管配合下超选双侧卵巢动脉，造影证实为明显动静脉瘘，在双侧卵巢动脉远端投放2枚弹簧圈栓塞，追加PVA栓塞颗粒栓塞至血流缓慢，手术结束。术后患者出现腹痛症状，可耐受，阴道流出少量暗红色血块，于术后4天完全缓解，术后第5天康复出院。一月后电话随访，患者来过1次月经，月经量较前明显减少，余无明显异常。

关于子宫动静脉瘘

子宫动静脉瘘是存在于子宫动脉与静脉之间的异常通道，子宫动静脉瘘的形成主要由先天性和后天性两种，先天性动静脉瘘常由于胚胎期正常的血管发育异常所致，常有多条血管通道，且常累及其他邻近器官；后天性动静脉瘘主要与创伤（包括手术、分娩、流产、刮宫）、感染、肿瘤尤其是滋养细胞肿瘤等有关。

常见的临床症状主要是阴道大量出血，包括月经过多或不规则阴道出血。出血量多时可出现休克，危及生命。子宫动脉栓塞术是一种能保留子宫的有效止血的治疗方法。盆腔动脉造影能很快明确是否有动静脉畸形及出血部位，选择性动脉栓塞术可以准确阻断出血部位的血供，及时止血，具有手术时间短、创伤小、恢复快、止血效果肯定等优点。即使在休克、DIC 情况下也可以在抗休克、纠正凝血功能障碍的同时进行治疗。

该患者形成子宫动静脉瘘主要是既往葡萄胎转化为侵蚀性葡萄胎所导致，侵蚀性葡萄胎已经治愈，留下了血管病变—子宫动静脉瘘，动静脉瘘会引起大出血严重影响身体健康，甚至危及生命安全。考虑到该患者动静脉瘘瘘口较大，直接应用颗粒栓塞剂有引起肺栓塞风险，先用弹簧圈栓塞缩小瘘口，再应用颗粒栓塞剂巩固栓塞，卵巢动脉也形成明显动静脉瘘，权衡利弊，卵巢动脉也给予栓塞。术后需定期随访患者的月经、女性激素水平及动静脉瘘的治疗效果，同时定期随访β-HCG水平，有无向绒毛膜癌转化的倾向。

随着影像设备、技术的发展，子宫动静脉瘘的诊断并不困难；超选择性动脉插管及栓塞技术较为成熟，栓塞材料的不断研发更新，使得介入治疗成为动静脉瘘的首选治疗方法。本例巨大子宫动静脉瘘，运用弹簧圈配合大颗粒栓塞剂进行栓塞治疗，术后疗效满意，为患者消除了病痛困扰，同时兼顾保全了子宫，提高了生活质量。