肺栓塞治疗：低分子肝素要与华法林重叠几天？

肺栓塞（PE）因为发病急、病情重且进展迅速等特点，一直受到临床医生的关注。其中

肺血栓栓塞症（PTE ）是最常见的肺栓塞类型。

在疑诊、确诊、求因后，对于肺栓塞的治疗，如何选择最佳治疗方案、疗程的长短对于患者的预后至关重要，现针对以上问题进行简短梳理。

治疗的前提是对肺栓塞患者的病情进行危险分层，根据不同的危重程度选择不同的治疗方案。

一、溶栓 ＆ 抗凝

1. 溶栓：

一旦诊断（或强烈怀疑）高危 PE，选择最佳再灌注方案（全身溶栓，栓子切除术或导管内定向治疗）。

对于中高危 PE 患者，需综合考虑，可先行抗凝治疗，如病情恶化再行补救性再灌注治疗。

常规用药： 常用的药物有尿激酶、链激酶及 rt-PA ，推荐 rt-PA 50 ~ 100 mg 持续静脉滴注 2 h，溶栓治疗结束后，每 2 ~ 4 h 测定 APTT，水平低于基线值的 2 倍（或 ＜ 80 s) 时，开始规范的肝素治疗。

2. 抗凝：

对于中低危及低危的肺栓塞患者，建议尽早启动抗凝治疗。

常规用药：

①初始抗凝治疗（前 5 ~ 14 d 的抗凝治疗）：常用的药物有普通肝素、低分子量肝素及磺达肝癸钠。推荐低分子肝素，简单剂量算法：每 10 kg/0.1 mL。

②口服抗凝药：常用药物有华法林，及新型直接口服抗凝药（DOACs）包括达比加群、利伐沙班、阿哌沙班及依度沙班。

因华法林起效时间缓慢，需与初始静脉抗凝剂重叠一定的时间后方可单独使用，对于华法林起始剂量及重叠时间，我国与其他国家的指南共识有细微差别：

而对于 DOACs 需说明的是，如选用利伐沙班或阿哌沙班，初期需给予负荷剂量（利伐沙班 15 mg，2 次/d，3 周；阿哌沙班 10 mg，2 次/d，1 周）；如选择达比加群酯或依度沙班，应先给予静脉抗凝药物 5 ~ 14 d 。

二、疗程

1. 溶栓时间

PE 发病的 48 小时内开始溶栓治疗效果最好，对于有症状的急性肺栓塞患者在 6 ~ 14 天内溶栓治疗仍有一定的作用。

2. 抗凝时间

所有 PE 患者治疗性抗凝至少 3 个月，3 个月后，根据不同情况的患者决定是否延长抗凝治疗时间。

三、问题与总结

（1）华法林需与静脉抗凝药重叠至少 5 天以上，直到 INR 值达标或 PT 延长至正常值的 1.5 ~ 2.5 倍时，并持续至少 24 小时后可停用静脉抗凝药。

（2）PE 发病的 48 小时内开始溶栓治疗效果最好，有症状的急性肺栓塞患者 6 ~ 14 天内溶栓仍有一定作用。

（3）抗凝治疗方案不仅是循规蹈矩，更是因人而异的个体化诊疗。