原发性脊柱肿瘤的规范化诊疗流程

原发性脊柱肿瘤的规范化诊疗流程

总的来讲，脊柱肿瘤属于脊柱外科领域的疑难杂症，有相当的诊治难度，需要知识丰富且手术能力强的脊柱外科或骨肿瘤专科医生才能进行规范化的诊治。尤其应当指出，不规范的治疗可以导致错误的手术决策、错误的手术时机或错误的手术方式，从而把问题进一步复杂化。因此，必须强调，规范化的诊疗流程十分重要！

脊柱肿瘤分为原发性肿瘤和转移性肿瘤（其他部位肿瘤转移到脊柱），以下文字针对于原发性脊柱肿瘤。

发现脊柱破坏性（骨质破坏）病变后，诊治流程中有两个关键的问题需要明确：

1、 是肿瘤还是炎症？如果是肿瘤，是什么肿瘤？

2、 确诊肿瘤类型后，手术时机如何选择？是否需用药物治疗？

问题1

第1个问题的回答十分关键，因为如果没有搞明白是不是肿瘤以及是什么肿瘤就贸然手术，有可能这个手术的决策就是错误的。而且，确诊是哪种类型的肿瘤，将直接能够影响到疾病的预后结局，对手术的方式、方法的决策也有重要的意义。

这个问题的回答有赖于两项技术：穿刺活检和病理诊断。穿刺活检工作是为了取得病灶的组织标本。病理诊断工作是将标本组织处理后在显微镜下观察其形态特点，必要时结合免疫组化或基因检测，确诊肿瘤的类型。

脊柱病变的穿刺活检推荐在CT引导下进行，北医三院的以往数据显示，CT监测下经皮脊柱病变穿刺活检是脊柱病变术前明确诊断的有效方法，具有安全性好、准确率高（93.7%）、费用低的特点。目前穿刺活检工作由北医三院放射科CT介入组的医师开展，已累计完成近万例，是世界上穿刺活检数量最大的医疗单位。

图1

病理诊断是将穿刺活检的组织标本送到北医三院病理科后，经过组织切片、免疫组化等一系列病理学技术处理，最终经由有经验的病理科医生做出“是什么肿瘤”的病理诊断。一般穿刺活检完成后，需要7-10个工作日能够有结论。

图2

需要指出的是，脊柱肿瘤，尤其是原发性肿瘤大多属于少见病或罕见病。有时病理诊断的确定还需要进行更多的免疫标志物测定甚至是基因测定，如果有需要的话，将进一步增加明确病理学诊断的时间。虽然付出了时间，但这种付出是十分必要的。因为“是什么肿瘤“在脊柱肿瘤的诊治过程中是决定性的因素，将直接影响到下一步的治疗计划：是否需要药物治疗？手术时机？需要做什么样的手术（手术策略）？

以上的流程可归纳为图3：

图3

我们可以看到，从穿刺活检（完善检查后操作，约7天时间）到病理诊断（标本处理、免疫组化，约7天时间），患者常常需要2周左右的时间才能够完成手术的重要前期工作。

在这里需要强调的是，能够理解患者及家属发现可疑肿瘤性病变的急迫心情。但规范化的诊疗对疗效至关重要，急于求成有可能造成无法挽回的损失。这部分时间的付出是必要且必须的。

有且仅有一种情况例外（参考图3中最下面一条）：对于急性且严重瘫痪的患者（医生评估，专业评级为Frankel C级以下），出于挽救脊髓功能的需要不得不放弃穿刺活检和等待病理诊断的时间，需要先手术挽救脊髓功能并于术中取得病理组织，术后待病理结果（7天左右）明确后，再决定下一步治疗策略。在该种情况下，整体的治疗策略在手术前是具有很大的不确定性的，因此是一种被动的选择，而不是最理想的情况。例如，有可能术后发现脊柱肿瘤并不是原发肿瘤，而是转移性肿瘤，需要更多的检查和后续治疗，甚至需要再次行脊柱手术。

问题2

原发性脊柱肿瘤绝大多数都需要进行手术治疗。

由于脊柱位于人体核心，毗邻诸多重要脏器（肺、生命攸关的大动脉、气管、食管、膈肌等）。因此对于部分肿瘤组织巨大，与周围重要组织界限不清将导致手术风险极大且难以切除肿瘤。

这就需要有经验的专业医生根据每个患者的具体特点制定合理的治疗策略（注意是治疗策略而不是手术策略）

多数原发脊柱肿瘤可以直接手术治疗。但对于部分体积较大、边界不清晰的肿瘤，需要先用药物治疗一段时间，待肿瘤体积缩小、边界更加清晰（有利于手术完整切除）后，再行手术治疗。因此，是否需要先用药物治疗和具体的手术时机是根据肿瘤类型、累及部位和肿瘤解剖特点决定的。需要根据每个人脊柱病变的特点，制定个体化的治疗策略。简单地说，因人而异。

北医三院脊柱肿瘤的学科优势

北医三院的脊柱肿瘤治疗团队实力雄厚，相关学科在此领域都具备丰富的经验和出色的专业能力（为什么选择北医三院治疗脊柱肿瘤）：

放射科：北医三院自上世纪九十年代起就在国内率先开展了这一技术。经过几十年的积累和沉淀，积累了近万例的脊柱穿刺活检经验，是世界上最大的脊柱病变穿刺活检中心，技术力量雄厚。

病理科：依托于北京大学医学部（原北京医科大学）的病理系，具有国内顶尖的专业能力，是国内少有的、有专注于脊柱肿瘤专业的病理科医生，经验丰富。

骨科（脊柱组）：国内脊柱肿瘤专业的顶尖水平，自上世纪70年代完成国内首例脊柱肿瘤的全脊椎切除术（1972年），本团队现已开展了全脊柱部位的各种脊柱肿瘤诊治工作，累计完成脊柱肿瘤手术近2000余例。在国内最早系统性开展了多学科交叉协作，提高综合治疗疗效。对多种常见的脊柱肿瘤进行了系统总结，参与建立了国际脊柱肿瘤诊疗指南标准的制订，取得了多项国际领先的原创性成果，对规范手术技术及提高疗效起到了引导作用。在国际上最早将3D打印技术与脊柱肿瘤的临床治疗结合，完成了多项国际首例的创新性术式，最大限度的保留了患者的脊椎功能活动度和脊柱稳定性。

肿瘤放化疗科：化疗科常年与骨科组成团队参与脊柱肿瘤患者的诊治，开展了一系列相关领域的临床药物试验，相关经验丰富。放疗科广泛开展了包括射波刀、立体定向放疗等先进精准的放疗技术，每年为来自全国各地的约200例脊柱肿瘤患者进行精准放疗，是国内最大的脊柱肿瘤放疗中心。尤其应当指出，以射波刀为代表的精准放疗与普通放疗有极大的不同，在疗效上绝不是有些经验欠丰富的单位所用的普通放疗所能相比。对于需要术后放疗、化疗的患者，我们十分推荐在北医三院放疗科、化疗科进一步诊治。

血液科：对于骨髓瘤和淋巴瘤患者，手术治疗不是治疗的全部。后续的药物化疗对于疾病预后有着决定性的作用。北医三院血液科在上述两个肿瘤的诊治经验丰富，国内领先。

以上科室构成了北医三院脊柱肿瘤多学科团队（MDT）的主力，在实际工作中我们还和麻醉科、血管外科、胸外科、泌尿外科、成型科、神经外科等北医三院十余个科室开展了广泛的合作。出于对专业的精益求精，团队精诚团结，每两周会举行一次MDT讨论会，对手术后的患者再次进行分析总结。对于有需要进一步治疗（通常是放疗或化疗）的患者，我们也会主动联系家属，告知下一步的诊疗意见和去处。为取得最好的疗效，尽最大的努力，既是我们的风格，也是我们的专业追求。