内科简易胸腔镜技术用于肺癌的精准分期和诊断

1.概述

内科简易胸腔镜不同于电视辅助胸腔镜，是在局部麻醉下将胸腔镜经肋间插入胸膜腔，对胸腔内病变在直视下进行活组织检查或治疗，并能通过清晰的电视屏幕动态观察肺、膈肌和胸膜结构的微小病变，是一种相对安全、创伤小的检查方法。

2.内科简易胸腔镜的优势

①局部麻醉、小切口、微创、费用低。②支气管镜或CT引导下无法取病理或不适合取病理时，如果符合胸腔镜检查条件，可考虑内科胸腔镜检查。尤其对于影像无法发现的胸膜微小的病灶，胸腔镜直视下活检，阳性率高。③胸膜活检取材组织多，为后续病理、基因检测及科研提供更多的标本。

3.内科简易胸腔镜的适应症

①转移性或原发性胸膜疾病的诊断、分期，如肺癌胸膜转移、胸膜间皮瘤等。②良恶性胸腔积液的鉴别诊断。③对难治性胸腔积液可进行胸膜固定术，控制胸腔积液产生。④对纵隔、膈肌、胸壁和心包等部位的病变进行诊断或鉴别诊断。

4.胸腔镜检查的禁忌症

①广泛的胸膜粘连-绝对禁忌证。②剧烈咳嗽或极度衰弱不能承受手术者。③严重的器质性心脏病、心律失常、心功能不全者、肺动脉高压者。④严重的肺功能不全伴呼吸困难，不能平卧者。⑤当前疾病：如新发的心肌梗塞、肺部感染等。⑥血凝异常者或血小板少于40×109/L。

5.典型病例

病例一（特点：胸膜转移灶胸腔镜活检）

患者男，52岁，2021-7-20我院首诊。主诉：胸闷2月，诊断为肺癌8天。入院前当地医院CT检查示：左肺上叶软组织肿块伴纵隔增大淋巴结，左侧大量胸腔积液伴左肺下叶膨胀不全。当地医院行胸腔穿刺引流淡血性胸水2200ml，入我院后CT诊断：1.左肺上叶癌，左侧胸膜及叶间胸膜转移、双肺转移，肝多发转移；左肺门、纵隔、左锁骨上淋巴结转移；考虑骨转移；左额叶强化结节，考虑转移瘤；胸腔积液。行内科简易胸腔镜检查：左侧胸腔少量胸腔积液，胸膜多发结节。

活检病理：胸膜活检符合肺腺癌，免疫组化：CK5-、CK7+、P40-、TTF-1+、CR-、WT1-。

基因检测：EGFR21外显子L858R突变。完善检查后明确诊断：左肺腺癌肺门、纵隔、锁骨上淋巴结转移，胸膜、肺、脑、骨、肝转移（cT2aN3M1c，IVB期，EGFR21外显子L858R突变）。给予奥希替尼靶向治疗。

病例二（特点：原发病灶靠近肺动脉干及分支，穿刺风险高）

患者女，46岁，2021-3-1我院复诊。主诉：左肺腺癌胸膜转移22个月，靶向治疗中。2019-5-10因“咳嗽、气喘半个月，CT诊胸腔积液2天”首诊我院。CT示：左肺癌左侧胸膜转移，纵隔、左锁骨上淋巴结略大，左侧胸腔积液并左肺膨胀不全。行胸腔镜检查示：左侧胸腔少量积液，胸膜弥漫增厚，局部成结节状。

病理：（左胸膜活检）倾向腺癌，免疫组化：CK7+、TTF-1+、NapsinA+、P40-、P63-。

基因检测：EGFR21外外显子L858R突变。完善检查后明确诊断：左肺腺癌左侧胸膜转移（cT2N0M1a，IVA期，EGFR21外显子L858R突变）。给予埃克替尼靶向治疗。其后多次复查CT，疗效评价SD。2019-10复查胸膜转移略增大，血液基因检测：T790M（-）。给予埃克替尼+贝伐珠单抗治疗。2020-3-23复查CT示：原发灶及胸膜转移略增大。疗效评价PD。血液基因检测：T790M（+）。给予奥希替尼靶向治疗至今。目前患者一般情况良好，正常工作和生活。