癌性肠梗阻能预防吗？

众所周知，通畅的肠道和正常的肠道功能对于人体维持生理功能、保持旺盛的免疫力具有不可替代的重要作用，是健康的基石。但在某些情况下，特别是癌症腹腔转移的情况下，会出现肠道不通畅的情况，称为肠梗阻。

肠梗阻是临床急症之一，如处理不当或不及时，往往会有非常严重的后果。一方面会造成腹腔、肠道压力增高，会引起不适甚至是极度的痛苦；另一方面会因频繁的呕吐和进食障碍造成营养丢失和严重不足，进而出现电解质、酸碱平衡紊乱甚至死亡的严重后果。

从病因上看，肠梗阻分癌性和非癌性。非癌性原因多为手术或放疗引起的肠粘连，也可以是年老体弱肠功能减退造成的粪块嵌顿；癌性梗阻（Malignant Bowel Obstruction，MBO)多因肿瘤侵犯腹腔器官、肠道系膜以及肿瘤压迫肠管造成梗阻。国外文献报道，晚期原发性或转移性肿瘤并发肠梗阻的发生率为接近50%。最常见并发肠梗阻的原发肿瘤为卵巢癌(5.5%～51%)、结直肠癌(10%～28%)和胃癌(30%～40%)。由于腹腔广泛黏连引起小肠梗阻较大肠梗阻更为常见(61%和33%)，在病程的中后期往往出现大肠和小肠同时梗阻的情况。其中，卵巢癌更易引起癌性小肠和大肠梗阻（约占50%）。因此，重视MBO的预防、识别和恰当处理，具有十分重大的意义。

关于癌性肠梗阻，有几个重要的问题需要引起高度重视：

1、那些情况下要考虑有肠梗阻？

在有癌症病史时，特别是患卵巢癌、结直肠癌或胃癌经历过手术和放疗等治疗时，出现腹痛、腹胀、恶心、呕吐等症状，肛门排便和排气消失（不全梗阻时可以有少量排气和排便），即要高度怀疑肠梗阻，此时经腹部X线立位及卧位片检查出现液体平面，即可诊断肠梗阻。

2、出现癌性肠梗阻时怎么办？

对于急性发生的完全性肠梗阻，要尽快采取下列办法：

1）首先是禁食、减压。出现肠梗阻时切忌勉强进食，因为进食会加重已经存在的梗阻。减压可采取放置胃管或肠道引流管，是打破癌性肠梗阻的恶性循环的重要步骤；通过放置胃肠引流管，大多数患者可有效缓解恶心、呕吐症状。

2）药物治疗：一旦癌性肠梗阻确诊，均要使用奥曲肽或生长抑素以减少肠道分泌，对短效奥曲肽治疗有效的患者，推荐换用长效奥曲肽，可以安全有效地维持症状的持续缓解，减少频次，方便患者；适当应用糖皮质激素，如地塞米松等，可以有效的减轻或消除炎症（包括无菌性炎症）；有效止痛：癌性疼痛部分患者可用吗啡等药物控制，对于合并肠痉挛性疼痛的患者，可应用山莨菪碱（又称654-2）。

3）抗感染。大多数存在癌性肠梗阻的患者会合并感染，感染不仅会加重肠道梗阻的症状，而且会加重电解质紊乱和酸中毒，后果非常严重。因此要及时有效应用抗生素抗感染治疗。

4）补液量：在禁食的情况下，补液治疗尤为重要。不仅补充机体需要的水分来维持正常血压和血液循环，而且可以补充必要的能量和蛋白、维生素、电解质等，血清蛋白降低者，也要及时补充白蛋白，这对于机体功能的正常发挥非常重要。每天的补液量，要按正常的生理代谢需要量提供，大约是每天2000ml左右。

3、癌性肠梗阻能否手术治疗？

事实上，大多数癌性肠梗阻患者由于腹腔存在广泛的黏连，手术不能达到预期的效果。但当梗阻为单一部位时或局限性肿瘤压迫造成的梗阻时，可以考虑进行手术以有效消除梗阻。

大部分情况下，当在存在下列情况时，禁忌进行手术治疗：

近期开腹手术证实无法进一步手术；既往腹部手术显示肿瘤弥漫性转移；CT等检查证实腹腔内广泛转移，并且造影发现严重的胃运动功能障碍；触及弥漫性腹腔内肿物；大量腹水，引流后复发。

4、癌性肠梗阻是否均要进行静脉营养（又称全肠外营养）？

完全性肠梗阻（肛门排气、排便完全停止）是需要进行静脉补充营养的，补液的成分和量要按机体的代谢需要计算后补充。但对于不全性肠梗阻患者，特别是经禁食、引流、奥曲肽和补液治疗后好转的患者，则可以适当恢复进食。但根据我们的大量实践经验，不全性肠梗阻患者饮食恢复要遵循 “少量多餐、循序渐进”的原则，从无渣饮食，到流食、半流食、正常饮食，蛋白供应从水解蛋白到普通蛋白的规律。切记一点，饮食原则一定要落实少量多餐，防止大量饮食诱发肠梗阻恶性循环，并因个人耐受情况进行实时调整。

5、癌性肠梗阻情况下能否进行抗肿瘤治疗？

癌性肠梗阻会造成患者营养的严重缺乏和代谢紊乱，因此，一般在急性发病期内是不能进行抗肿瘤治疗的。但对于癌症明确进展且为梗阻发生的直接原因时，在通过禁食、减压和充分营养后，可以视情况进行强度适宜的抗肿瘤治疗：

1）节拍化疗。就是小剂量长期应用某些化疗药物，比如环磷酰胺、卡培他滨等药，主要是通过调节肿瘤微环境和肿瘤免疫，使之达到破坏肿瘤的生长环境和提升机体免疫的效果，抑制肿瘤的生长。临床中已经观察到较好的效果。当然，是否能够顺利落实，还要看患者的实际耐受能力。

2）针对性的靶向和免疫治疗。近10余年来，肿瘤的靶向治疗已经成为肿瘤的主要治疗策略。许多令人谈之色变的恶性肿瘤，由于靶向治疗和免疫治疗的实施生存率呈数倍提高，比如肺癌、乳腺癌、胃癌等。通过大量的实践，在有合适基因靶标的情况下，已经证实靶向和免疫治疗疗效良好、毒副作用已于耐受，将是下一步肿瘤治疗的主要方向。

6、癌性肠梗阻能否预防？

如上所述，癌性肠梗阻绝大部分有卵巢癌、结直肠癌或胃癌病史，而且经历过手术治疗，合并有腹腔的广泛黏连。现已明确，手术治疗，特别是多次的手术治疗是肠粘连的重要因素。因此，腹腔手术时一定要严格掌握适应症，并遵循微创的原则，是可以减轻腹腔黏连，进而预防癌性肠梗阻的发生；

其次，对于已经接受过多次手术、存在腹腔广泛黏连的患者，在梗阻尚未发生之前，要做到未雨绸缪，防患于未然：饮食采取少量多餐、适当增加蔬菜、水果（富含纤维素、维生素）的方法，可以有效防止便秘和梗阻的发生，保持每天大便通畅，也是癌性肠梗阻的预防策略之一；

再次，要重视肠道健康微生态构建。长期服用益生菌制剂，如四联活菌双歧杆菌等，不仅可以维持良好的肠道微生态，而且对维护机体免疫力、保持正常的肠动力具有确切的作用。

此外，一定要有适当的运动。最近，国外杂志JAMA ONCOLOGY上发表的一篇研究显示，每天静坐超过8个小时的癌症康复患者死亡的可能性是静坐时间较少的同龄人的5倍；而每周运动超过300分钟（大约相当于每天40-50分钟的中等强度运动）的患者，死亡风险减低65%。

1. Jiali Mo, Lei Gao, Nan Zhang,et al.Structural and quantitative alterations of gut microbiota in experimental small bowel obstruction.PLoS One. 2021; 16(8): e0255651. Published online 2021 Aug 4. doi: 10.1371/journal.pone.0255651

2. Terrah J. Paul Olson, Carolyn Pinkerton, Karen J. Brasel, et al. Palliative Surgery for Malignant Bowel Obstruction from Carcinomatosis: A Systematic Review.JAMA Surg. Author manuscript; available in PMC 2015 Apr 1.Published in final edited form as: JAMA Surg. 2014 Apr 1; 149(4): 383–392. doi: 10.1001/jamasurg.2013.4059

3. Eline H. van Roekel, Elisabeth A.H. Winkler, Martijn J.L. Bours, et al.Associations of sedentary time and patterns of sedentary time accumulation with health-related quality of life in colorectal cancer survivors.Prev Med Rep. 2016 Dec; 4: 262–269. Published online 2016 Jul 1. doi: 10.1016/j.pmedr.2016.06.022

4.

Subramaniyan Ramanathan, Vijayanadh Ojili, Ravi Vassa, et al.Large Bowel Obstruction in the Emergency Department: Imaging Spectrum of Common and Uncommon Causes. J Clin Imaging Sci. 2017; 7: 15. Published online 2017 Apr 5. doi: 10.4103/jcis.JCIS_6_17