急性鼻窦炎需要使用抗生素吗？

1928年，英国微生物学家弗莱明（Fleming）通过观察发现了青霉素（Penicillin，某些电视剧中称为盘尼西林）；经过多年的接力研究，1942年出现了大批量生产的青霉素，人类对感染性疾病的治疗出现了重大突破，大大提高了对疾病的抵抗能力。1945年，弗莱明等人获得了诺贝尔生理学或医学奖，以表彰他们的贡献。近百年来，越来越多种类的抗生素（不同机制、或不同结构）进入临床使用。

所以，目前治疗细菌性感染性疾病依靠两把利剑——内在的免疫系统、外来的抗生素。免疫系统（包括母乳喂养时乳汁中的分泌型抗体）是抗生素出现前人们熬过感染性疾病的唯一方法，抗生素的出现让人们多了一个选择。

急性鼻窦炎

除了对症、支持治疗外，是否需要使用抗生素是急性鼻窦炎治疗中需要考虑的。今天我们要谈的主要是这个问题。

首先，急性鼻窦炎是细菌引起的吗？在《是急性鼻炎还是急性鼻窦炎？》的文章里，我们谈过，急性鼻窦炎是一种鼻部急性感染性炎症，由细菌、病毒等引起，更准确的名字应该是急性鼻-鼻窦炎，我们使用急性鼻窦炎的诊断主要是考虑其倾向于细菌感染。

急性（细菌性）鼻窦炎的责任细菌可能是外来的，也可能是鼻黏膜正常菌群的一部分（平时相安无事，抵抗力下降时发病）。根据统计，常见的病原体有肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、卡他莫拉菌、金黄色葡萄球菌、溶血性链球菌等。

就某一个体来说，获得有指导治疗意义的细菌培养报告（证实是不是这个细菌引起的急性鼻窦炎）并不容易。多数情况下，只能得到考虑存在细菌感染的结论。

提示存在细菌感染的情形有：①鼻塞、流涕等症状持续超过了病毒感染的预期痊愈时间（1-2周）；②初始的短暂鼻部症状缓解后短时间（1周）内又再次加重（“二次加重”，急性鼻炎→急性鼻窦炎）；③ 持续至少3~4天的很严重的脓鼻涕、面部疼痛、高热等症状。

抗生素治疗的是细菌感染，确定细菌感染时使用抗生素才能起到治疗作用，病毒感染时使用抗生素是起不到治疗作用的（或者说只能起到预防细菌感染的作用）。

其次，急性（细菌性）鼻窦炎要使用抗生素吗？前面说过，免疫系统也是机体清除病原体的一个重要措施，很多细菌性鼻窦炎也能自然恢复。相当多的患者朋友，连就诊也没有去，熬好了。

在免疫系统不能独自打败敌人的时候使用抗生素是最适合的，毕竟抗生素也发生副作用的风险（这里省略）。抗生素是一把双刃剑，严格把握抗生素的使用指征有助于减少负面效应（群体、个人），在预计使用抗生素带来的获益大于发生副作用的风险时，使用抗生素的恰当的。

我们难以提前知道一个人的免疫系统能不能有效地清除病原体。对于没有基础疾病的患者来说，在能复诊的前提下，当对症、支持治疗已有一段时间了但症状仍没有改善的时候使用抗生素是最恰当的，这个时间一般设定为1周。

存在基础疾病、容易呼吸道感染、免疫力较低的患者，一般会建议及早使用抗生素，目的是缩短病程、降低短期内复发或发生并发症的风险。对这部分人群来说，复诊会显得更加重要，目的是避免没有完全根除就停止了抗生素。

对于不方便复诊（外地）的患者，可能会更倾向于使用抗生素。

对于正常免疫力的个体来说，急性（细菌性）鼻窦炎出现并发症的风险低，但当怀疑出现并发症时，应及早就诊，一般需要提早使用抗生素。常见的并发症有中耳炎、下呼吸道感染、淋巴结炎、眼部、颅内感染等。

然后，确定使用抗生素后，要用多久抗生素呢？

使用有效抗感染（合适的抗生素、合适的剂量）3-4天左右一般可以观察到明显的症状缓解，剩下事情的就是坚持剩下的疗程，目的是降低短期内复发、发生细菌耐药的风险。但3-4天并不是一个常规的复诊时间。

一般需要至少1-2周的抗生素使用时间，或者症状缓解后再用5-7天。

抗生素的一个使用原则是“要么不用，要用就用足来”。

如果没有观察到改善的话，需要重新评估——包括抗生素是否足量、抗生素种类是否适合、细菌毒力是否过强、是否存在并发症/合并症、是否存在其他诊断（如真菌性鼻窦炎、急性传染病）、是否存在鼻部结构性问题（如鼻息肉、鼻甲肥大、鼻窦发育异常、肿瘤）等，可能需要鼻窦CT/鼻内镜、有创操作留取标本（病原体、或病理组织）、全身状况评估等检查。抗生素相关的调整包括增加剂量、或更换种类。

总的来说，急性鼻窦炎要不要用抗生素，要看免疫系统能不能独立打败细菌。

Dr.岑伟杰

顶得了？

参考资料：

1.是急性鼻炎还是急性鼻窦炎？，岑伟杰医生的健康号

2.孔维佳,周梁.耳鼻咽喉头颈外科学(第3版).北京:人民卫生出版社,2015

3.儿童急性感染性鼻-鼻窦炎诊疗—临床实践指南（2014年制订），2014.07

4. 成人单纯性急性鼻窦炎和鼻-鼻窦炎：治疗，uptodate

Q＆A：抗生素副作用有哪些？抗生素常见的副作用有：可能同时无差别地清除正常菌群（包括呼吸道、消化道、泌尿道等）、引起细菌耐药性、过敏、肝肾功能损伤等。怀疑抗生素副作用时应该详细告知医生，评估具体是哪种类型副作用，有些副作用对症处理即可，有些副作用需要调整抗生素剂量/更换抗生素种类。