克罗恩病什么时候需要手术？

克罗恩病（Crohn‘s Disease，CD）是一种慢性透壁性炎症疾病，主要发病于末端回肠和结肠，可以累计整个消化道。对CD的外科治疗分为急诊手术和择期手术。

1 药物治疗失败

由于药物失败，33-37%的CD患者需要接受手术。治疗CD的药物很多，如生物制剂、免疫调节剂、糖皮质激素等。药物治疗失败不仅是指药物不能控制CD的症状，还应该包括能控制症状但不能耐受药物带来的副反应。CD患者可能会惧怕手术，导致全身健康和身体状况严重下降，待不得不手术时增加了围手术期并发症。

2 梗阻

20-25%的CD患者需要手术的原因时肠梗阻。透壁性的炎症随着时间的推移会导致肠腔的狭窄。这种狭窄常表现慢性梗阻的症状，如间断性的痉挛腹痛、腹胀、腹部有游走性包块以及一些特定性食物（粗纤维）不耐受。梗阻的其他原因还包括吻合口的狭窄（既往有肠切除史）和癌变。CD患者一次急性的肠梗阻大多数情况下，经过保守治疗（胃肠减压、小肠减压、禁食、输注蛋白等）可以将急诊手术变为限期手术。内镜下球囊扩张术可以选择性解除狭窄梗阻的方法。

3 穿孔

游离性穿孔在CD的发病过程中不多见，约占CD术后患者的2%左右。但是一旦发生，常发生重症感染甚至感染性休克，需要急诊手术。手术方式多采用肠造口。术中根据穿孔的部位不同，造口的部位也不同。涉及空肠或者术后存在高流量造口的可能性较大时，应该做好术后肠液回输的准备。

4 出血

CD很少发生大出血。大出血占到手术指征的2-13%。因为CD是多节段发病，确定出血的病变部位很关键，避免不必要的肠管切除，和遗漏出血的部位。血管造影或可帮助定位出血部位，文献报道术前血管造影可以成功定位40-45%的患者出血点。此外，也应备好术中内镜检查。

5 脓肿

脓肿是CD另一个常见的手术指征，占了CD手术的7-25%。最佳的治疗方案取决于脓肿的大小。综合患者一般状况和脓肿部位大小，控制损伤。可用超声引导下穿刺引流控制缓解症状，禁食或肠内营养或调整内科治疗方案，变急诊手术为择期或限期手术。复杂脓肿需要外科干预，但应遵循损伤控制原则，以脓肿引流、改善营养为目的，忌在炎症状态下大范围切除肠管。

6 肠瘘

约17%CD患者出现肠瘘。肠瘘分为内瘘和外瘘。内瘘有膀胱、输尿管、腰大肌、甚至输卵管子宫等。外瘘有肠皮瘘。外科只处理有症状的肠瘘。

7 癌症和不典型增生

CD患者发生癌症的风险增加。与普通人群相比，CD患者结直肠癌的患病风险增加2-3倍；小肠肿瘤的患病风险增加18.7倍。发生癌变的CD患者中男性患者居多，发病年龄相比普通人群更年轻（年轻10-15年）。CD患病后的生存率较低，5年总生存率41.3-44%。发生在旷置肠管癌变的CD患者5年生存率更低。

8 中毒性结肠炎

重视中毒性结肠炎的综合治疗。建议专业的MDT团队制定治疗方案，包括生物制剂的挽救治疗和监测。对于治疗药物无应答或者24-72小时症状加重的患者应考虑手术治疗。若延误手术时机将显著增加患者的死亡率。

我们应该把握CD的手术时机，能够做到术前优化治疗。择期或限期手术，术后并发症较及造口率都要到好于急诊手术。不恐惧和抵触肠造口，不仅仅是患者，也包括医生。基于患者病情谨慎选择合适的手术方式。

参考书目：《美国结直肠外科医师学会结直肠肛门外科学》第三版

《炎症性肠病外科治疗专家共识》中华炎性肠病杂志, 2020,04(3) : 180-199.