前列腺癌

前列腺癌（prostate cancer，PCa）的发病率在男性肿瘤中居第二位，近年来我国 PCa 发病率呈上升趋势。目前 PCa 的诊断和治疗已形成较为统一的共

识，2021 版欧洲泌尿外科学会（European Association of Urology，EAU）PCa 诊疗指南在 2020 年的基础

上进行了更新。本文旨在对 2021 版指南更新内容要点进行解读，为国内泌尿外科工作者提供参考。

2021 版指南主要对胚系突变的基因检测、临床诊断中的前列腺活检时抗生素药物的使用、前列腺癌的治疗以及激素治疗患者的随访和患者的生活质量

进行更新，详细内容如下。

一、筛查和早期发现

一些致病性的胚系突变参与 PCa 的发生发展，如 BRCA2、ATM、CHEK2、BRCA1 和 HOXB13 等，具有因 DNA 修复基因突变引起的 PCa 或其他癌症的家族病史的患者，应考虑进行基因检测，如：（1）转移性 PCa；（2）家庭成员年龄 ＜60 岁诊断为高危前列腺癌；（3）有多个家庭成员年龄 ＜60 岁时诊断出前列腺癌或家庭成员死于前列腺癌；（4）有高危胚系突变家族史或有多癌家族史。

二、临床诊断

前列腺活检对前列腺癌的诊断具有重要意义，优化的活检方式可以降低患者感染并发症的风险，抗菌药物的规范应用使患者降低感染风险的同时不会产生耐药。指南建议经会阴进行前列腺活检，

以降低感染并发症的风险（强推荐）。对 7 项随机研究试验进行 Meta 统计分析，发现经直肠活检的患者（37/657）感染并发症的风险明显高于经会阴活检（22/657）[1-6]（证据等级 1a）。指南同时建议在经会阴穿刺活检时，应常规对会阴皮肤进行仔细消毒（强推荐）。

8 项随机对照试验进行的 Meta 分析显示，在经直肠活检前使用聚维酮碘制剂消毒直肠，以及进行抗菌预防，显著降低了感染并发症的发生，

基于上述结论建议经直肠前列腺活检前应使用聚维酮碘清洗直肠（强推荐）。同时，建议基于直肠拭子或粪便培养结果，采用两种或两种以上不同类别的抗生素或替代抗生素 ( 如磷霉素、头孢菌素、氨基糖苷 ) 进行经直肠活检的抗生素预防 [13]。对 11 项研究进行 Meta 分析发现，与对照组相比，使用抗菌药物预防后再经直肠活检后的感染明显减少

氟喹诺酮类药物的过度使用和误用导致了氟喹诺酮类药物耐药性增加，根据欧盟委员会的最终决定，不在前列腺活检中使用氟喹诺酮类药物（强推荐）。在经会阴活检时，使用单次口服头孢呋辛

或头孢氨苄或头孢唑林进行抗生素预防；对青霉素过敏的患者可给予磺胺甲恶唑（强推荐）。

三、前列腺癌的治疗

1. 治疗方式

2021 版指南在对前列腺癌放疗中增加了两条治疗建议，分别为：（1）对具有良好泌尿功能、低危或

预后良好的中危局限期患者只进行低剂量率（lower dose rate，LDR）近距离放疗（强推荐）；（2）对具有良好泌尿功能和有不良特征的中危或高危 PCa 患者，进行 LDR 或高剂量率近距离放疗联合强放射治疗（intensity modulated radiation therapy，IMRT），

包括图像引导放射治疗（image guided radiation therapy，

IGRT）（强推荐）。

2. 不同分期 PCa 的治疗

（1）低危 PCa 低危 PCa 患者的主要风险是过度治疗，指南认

为此类患者均应考虑主动监测（active surveillance，

AS），2021 版指南详细阐述了 AS 管理和治疗的建议，新增建议有：①如果首次活检前未进行磁共振成

像（magnetic resonance imaging，MRI）检查，需在活检前进行多参数磁共振成像（multiparametric MRI，

mpMRI）检查；②近期未接受经尿道前列腺切除术

（TURP）且国际前列腺症状评分（IPSS）良好的低危 PCa 患者接受 LDR 近距离放疗；③接受局部治疗的无症状患者只进行雄激素阻断治疗（androgen deprivation therapy，ADT）。

（2）中危 PCa

中危 PCa 患者 10~15 年前列腺癌特异性死亡率（prostate cancer specific mortality，PCSM）分别为 13.0% 和 19.6%，2021 版指南对中危 PCa 患者的主动监测和治疗管理建议新增部分如下：①具有疾病转移进展潜在风险、ISUP 2 级（如：GS 4＜10%，

PSA＜10 ng/ml，临床分期 ＜cT2a 期，影像学和活检显示疾病程度低）的患者接受主动监测；② ISUP2 级、活检组织中肿瘤组织 ＜33%、近期未行 TURP术，且 IPSS 良好的中危患者接受 LDR 近距离放射治疗（强推荐）；③对于可接受 ADT 治疗的患者，采用总剂量为 76~78 Gy 的 IMRT 或中度低分割放疗（4 周 60 Gy/20 fx 或 6 周 70 Gy/28 fx）联合短期 ADT 治疗 4~6 个月（强推荐）；④对于不愿意接受 ADT 的患者，使用总剂量为 76~78 Gy 的 IMRT或中度低分割放疗（4 周 60 Gy/20 fx 或 6 周 70 Gy/28 fx）联合近距离放疗。

（3）高危局限性 PCa

高危 PCa 患者的前列腺特异性抗原（PSA）异常、疾病转移、进展和死亡的风险增加，需要二次治疗。目前，在局部高危前列腺癌中，除了根治性前

列腺切除术（radical prostatectomy，RP）和根治性放疗，还缺乏支持其他治疗方案的证据。2021 版诊疗指南建议 PSA 倍增时间 ＜12 个月、PSA＞50 ng/ml或肿瘤分化较差且不能接受任何形式局部治疗的患者仅给予 ADT 单药治疗（强推荐）。

（4）根治性前列腺切除（RP）后 pN0 PCa 的辅助治疗

两项回顾性研究分别纳入 510 例和 149 例患者接受辅助放疗（adjuvant radiation therapy，ART）

并未显示出无转移生存的优势，然而，高危患者（pT3b/R1/ISUP 4-5 级 PCa）接受放疗可使癌症得

到长期的控制 [14-15]。基于上述结果，2021 版指南建议对 ISUP 4~5 级、pT3±切缘阳性的高危患者

（pN0）给予辅助 IMRT 联合 IGRT 治疗（强推荐）。

（5）RP 后持续性 PSA 治疗

一项回顾性研究分别用 68Ga- 前列腺特异性膜抗原（68Ga-Prostate-Specific Membrane Antigen，68Ga-PSMA）和 18F-DCFPyL PSMA 检测 RP 术后持续性 PSA 患者的疾病分期情况，结果显示大多数患者已经出现盆腔淋巴结转移或远处转移，这项研究支持了 PSMA 正电子发射断层扫描（positron emission tomography，PET）/ 电子计算机断层扫描（computed tomography，CT）成像在指导挽救性治疗策略中的作用 [16]。基于此证据 2021 版指南建议根治性前列腺切除后 PSA 持续 ＞0.2 ng/ml 的患者进行前列腺特异性膜抗原（prostate specific membrane

antigen，PSMA）正电子发射断层扫描来监测疾病分期。

3. PSA 复发管理

在接受 RP 和放疗的所有患者中，27%~53% 的患者 PSA 升高（PSA 复发），治疗仅 PSA 复发的患者时，既要考虑有效推迟转移性疾病的发生和延长患者生存期，同时对总生存期（overall survival，OS）或生活质量不受 PSA 复发影响，需要避免过度治疗。在接受 RP 治疗后生化复发（biochemical recurrence，

BCR）的患者中，对 BCR 低风险患者进行 PSA 检测，如 PSA 连续两次升高，建议对患者进行早期补救性 IGRT；若 PET/CT 阴性，立即开始挽救性放疗

（salvage radiotherapy，SRT）；在 PSA 达到阈值前及早进行治疗，一旦决定 SRT，应尽快给予 SRT 至少 66Gy，尽量做到及早发现，尽快治疗（强推荐）。

放疗后患者出现 BCR，为了更好的进行后续治疗，对 BCR 低风险患者进行 PSA 监测。由于证据有限，目前指南只建议在有经验的中心进行的临床试验或前瞻性队列研究中经活检证实的局部复

发的患者中，推荐进行挽救性 RP、近距离放疗、高强度聚焦超声或冷冻消融术治疗（强推荐）。

4. 转移性前列腺癌的治疗

对首次诊断为 M1 期 PCa 的患者情况进行评估，若患者没有联合治疗的禁忌证，并可以承受副作用增加的风险，且进行联合治疗可显著延长生存期，指南不建议进行 ADT 单药治疗（强推荐）。由于 M1 患者接受 ADT 联合其他治疗正处于临床研究阶段，因此只对参与临床试验的 M1 患者进行 ADT 联合手术（强推荐）。在一项随机的二期

试验中，M1 期患者接受转移导向疗法（metastasis?directed therapy，MDT）治疗，显著延长了生存期，

证明了 MDT 可有效治疗低复发 PCa[17]，同时指南也建议在临床试验或前瞻性队列研究中，仅对 M1

患者进行 MDT 治疗（强推荐）。

5. 去势抵抗性前列腺癌（castration-resistant

PCa，CRPC）的治疗CRPC 的系统治疗：（1）为既往接受过 1 或 2 种

化疗的患者提供阿比特龙或恩杂鲁胺治疗（强推荐）；（2）不推荐对使用雄激素受体靶向药物（androgen receptor targeting agents，ARTA）（如恩杂鲁胺）的患者进行测序；（3）为既往接受阿比特龙或恩杂鲁胺治疗的患者提供化疗（强推荐）。

对于转移性 CRPC（metastasis CRPC，mCRPC），

2021 版指南仍然认为应以延长总生存期（overall survival，OS）为目的对此类患者进行治疗，为 mCRPC患者提供体细胞和 / 或种系基因检测，以及错配修复缺陷基因检测或微卫星不稳定性检测（强推荐）。

mCRPC 的系统治疗：（1）根据患者的状态、症状、并发症、疾病的位置和程度、基因组概况、患者治疗偏好和转移性激素敏感 PCa（hormone-sensitive

metastatic PCa，mHSPC）的既往治疗方案，选择合

理的治疗方案（强推荐）；（2）两项随机研究证明患者每 3 周使用多西他赛 75 mg/m2 化疗可显著延长生存期和提高缓解率 [18-19]，指南建议接受细胞毒

性治疗和准备初次化疗的 mCRPC 患者选用化疗药物多西他赛（强推荐）；（3）mCRPC 患者和多西他赛化疗进展的患者，出现 DNA 同源重组修复（homologous recombination repair，HRR） 突 变，需选择进一步延长生命的治疗方案，如：阿比特龙、卡巴他赛、恩杂鲁胺、镭 -223 和奥拉帕利（强推荐）；（4）卡巴他赛是一种新型紫杉烷，在多西他赛耐药患者中具有活性，在一项随机Ⅲ期试验（TROPIC）

中，对多西他赛基础化疗后或期间进展的 mCRPC 患者进行了对比研究，发现卡巴他赛显著延长患者总生存期，改善无进展生存期 [20]，因此建议对既往接

受多西他赛治疗的患者疾病进展后可进行卡巴他赛治疗（强推荐）；（5）对 DNA 修复基因突变相关的 mCRPC 患者采用多聚（ADP- 核糖）聚合酶 [poly

（ADP-ribose）polymerase，PARP] 抑制剂进行治疗

（强推荐）。

四、随访

对 ADT 患者随访的主要目的是为了确保治疗的依从性，及时监测治疗反应，早期发现副作用，并在进展为 CRPC 时及时指导治疗。当 M1 患者开始接受 ADT 治疗后，建议至少每 3～6 个月进行一次随访（强推荐），即使未发生 PSA 进展，也要定期进行影像学检查（CT 和骨扫描）；在长期接受 ADT 的

患者中，建议测量初始骨密度以评估骨折风险（强推荐）；建议对接受 ADT 治疗的患者进行随访时，

检查其 PSA 和睾酮水平，通过对特定疾病史、血红蛋白、血清肌酐、碱性磷酸酶、脂质谱和糖化血红蛋白水平的测定，监测其是否出现代谢综合征相关症

状（强推荐）；当怀疑疾病进展时，需要重新选择治疗方案，随后进行个体化随访（强推荐）；一般去势抵抗性 PCa 患者睾酮水平 ＜50 ng/dL（＜1.7 nM/L），因此可通过评估疑似进展患者的睾酮水平来判断是否发生去势抵抗（强推荐）。

五、前列腺癌患者的生活质量

通过护士主导的心理支持和物理治疗师主导的多学科康复疗法可以提高系统治疗患者的生活质量 [21]，建议接受 ADT 的男性患者保持健康的体重和饮食，戒烟，少饮酒，每年进行糖尿病和高胆固醇血症筛查，确保钙和维生素 D 达到推荐水平（强推荐）。指南建议长期接受 ADT 且骨密度（BMDT）评分 ＜-2.5 或有额外的危险因素导致 ADT 骨折或年度骨丢失超过 5% 的患者进行抗再吸收治疗（强推荐）。

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