青春期的痛，不一样的痛

腹痛，是临床常见的症状，提到下腹痛，我们很自然想到相关的妇科急症：宫外孕、卵巢黄体破裂还是卵巢囊肿蒂扭转，但对于CAYA（青少年妇科）这一特殊人群,却有着不一样的痛，有别于生育年龄女性的不一样的痛。我们今天讨论的主要是10-25岁的女性。我们将从“无月经的痛”和“有月经的痛”两方面来阐述。

无月经的痛

女孩多大来月经算正常？女孩超过14岁第二性征未发育，超过16岁月经未来潮就属于原发性闭经。

什么是第二性征？是青春期女孩来月经前出现乳房发育、音调变高、阴毛及腋毛出现。一般女孩10岁左右乳房开始发育，女孩第一次月经来潮称月经初潮，是青春期重要标志，月经初潮年龄多在13-14岁，11-16岁之间初潮都算正常。

女孩未来月经，却有周期性腹痛，而且疼得原来越厉害,有可能是梗阻性子宫阴道畸形。

什么是梗阻性子宫阴道畸形？是指涉及到子宫、宫颈、阴道的一类先天结构异常。当女孩16岁还没有月经来潮，就属于不正常，假如有持续存在的需要吃止痛药的下腹部疼痛，建议到医院做妇科超声除外先天性生殖道畸形。

梗阻性子宫阴道畸形，就是月经血无法排出或分泌物无法排出，造成了梗阻，“不通则痛”，同时还有排尿异常、尿潴留，假如不及时就诊，经血会在宫腔蓄积，进一步逆流到输卵管、盆腔导致子宫内膜异位症，继发不孕，另外积血时间久了继发感染等。

为什么会出现梗阻性生殖道畸形，主要是由于胚胎时期苗勒氏管融合失败，出现子宫及以下任一部位的梗阻。根据梗阻发生部位不同分为以下几种：

子宫梗阻包括：

先天性无子宫无阴道，也叫MRKH综合征，我们称之为“石女”，他们的子宫大多为始基子宫，也就是子宫很小，没有功能性子宫内膜；但也有少部分子宫有子宫内膜，也会有月经血，但因为没有阴道，经血没有出口，血液蓄积在子宫腔内。

残角子宫：顾名思义，这个子宫没发育好，有的是实心的，没有子宫内膜，自然不会“惹祸”；但有的残角子宫有子宫内膜，同样会出现经血潴留，甚至会出现残角子宫妊娠。

Robert子宫：子宫腔里多了一堵“墙”，把一侧宫腔完全封闭。

宫颈梗阻：宫颈未发育或发育不良，经血流出不畅。

阴道梗阻：包括阴道闭锁，阴道上段或下段是闭锁的；阴道横隔是阴道里有一堵横向的“墙”；经血流出障碍，“此路不通”。

处女膜梗阻：也叫处女膜闭锁，处女膜没有孔，经血不能流出。

阴道闭锁

如何诊断和处理？

青春期十几岁女孩，没来月经，但有周期性腹痛、排尿困难等，家长一定先带孩子做妇科超声，排除生殖道畸形，超声会看到子宫腔内伴或不伴阴道内积血，还可以进一步做盆腔核磁共振，对于畸形的评估更全面。

这些孩子往往出现急性腹痛，家长可能会“有病乱投医”，假如遇到没有诊治经验的医生，草草行切开引流，手术前没有仔细评估，往往带来不可挽回的后果，比如膀胱损伤、直肠损伤、阴道瘢痕，影响后续处理，甚至耽误孩子一生。另外术后长期管理也很重要。

提醒家长朋友们一旦超声提示生殖道畸形，务必选择当地有资质的三甲医院规范处理，选择专业的团队治疗，一定按“非急症”治疗，手术前详细的评估至关重要。

有月经的痛

青春期女性来月经女孩的腹痛，有以下几种可能：

1、生殖道畸形相关：

有一种畸形是叫“阴道斜隔综合征”，患者有两个子宫，两个宫颈，但阴道壁上有一堵斜行的“墙”，我们称之为“斜隔”，同时斜隔侧肾缺如。两个子宫中的“正常子宫”（我们称之为为子宫A），经血流出通畅，孩子正常来月经，只是有周期性腹痛，往往越来越严重，家长很容易忽视，不认为是异常现象。因为斜行的“墙”把另一侧子宫（子宫B）与阴道隔开，经血积存在隔后腔和子宫腔（子宫B）内，假如没有及时发现，积血逆流到B侧输卵管、盆腔，导致子宫内膜异位症。还有一种类型，这堵“墙”上有一个孔，经血也能从B宫腔流出来，但流的不顺畅，一部分血还积存在B侧隔后腔及B子宫腔内，日积月累就会感染形成脓腔，这类孩子表现为月经也能按月来，但经期延长，淋漓不断，有的孩子阴道分泌物特别多，家长误以为孩子不注意清洁导致。一般通过超声、盆腔核磁能确诊，治疗方案：通过阴道内镜结合超声监测把这堵墙切开，让经血流出来。

小花，15岁，12岁月经初潮，月经周期和经期都正常，最近半年白带很多，另外孩子每次来月经都会有痛经，妈妈以为孩子不注意清洁，带孩子到医院做超声，考虑“子宫纵隔”，医生说不需要处理。但妈妈还是不放心，给孩子看中医，吃了很多中药，仍然没有好转。近期来到我院超声看到右侧子宫下方一个“积血包块”，子宫有纵隔，右侧肾缺如，结合盆腔核磁考虑“阴道斜隔综合征”可能性大。我们用一直径3mm的镜子行阴道内镜，真相大白，在阴道右侧壁我们看到一堵斜行的“墙”，墙上有一个直径3mm小孔，有脓液流出，确诊阴道斜隔综合征II型，超声监测下切开这堵“墙”，手术很顺利，而且手术不破坏孩子处女膜。困扰母女俩的问题迎刃而解。

2、子宫内膜异位症相关：

青春期孩子月经初潮后痛经，我们通常认为是正常现象，其实不然，假如孩子痛经严重，甚至需要口服止痛药，一定要带孩子到医院就诊，有的卵巢子宫内膜异位症会成为“慢性杀手”，悄无声息的压迫输尿管导致肾积水，甚至导致肾衰；逐渐进展的子宫内膜异位病灶会导致不孕、盆腔粘连、甚至破裂；有的子宫腺肌症导致的痛经也需要及早就诊。所以青春期子宫内膜异位症相关疼痛，早期发现，早期干预，家长一定不能忽视，及时到医院做妇科超声，有图有真相，排除子宫内膜异位症相关疼痛，避免错失最佳治疗时机。治疗方面可以口服短效避孕药、地诺孕素等抑制排卵，控制疾病进展，安全，有效。

3、卵巢肿瘤相关：

这一类型疾病同样可以发生在月经初潮前女孩。年轻女孩卵巢生殖细胞肿瘤发病率高，良性肿瘤如囊性成熟性畸胎瘤，这类肿瘤里面有毛发、油脂、骨骼等，因囊肿重心不平衡，很容易发生扭转，继发卵巢坏死，所以，一旦出现腹痛，务必第一时间到医院就诊。假如超声提示囊肿扭转，及时手术解除扭转复位，可以保留卵巢功能，否则扭转时间过久会导致卵巢坏死，最终只能切除卵巢。恶性生殖细胞肿瘤在年轻女孩中常见，一旦有腹痛、腹胀、食欲减退及时求助妇科医生，早期诊断，早期治疗，虽然为恶性，但这类肿瘤对化疗敏感，医生的治疗目标为治愈，所以家长不必过于担心。

4、炎症相关：

青春期女性初次性生活年龄提前，但性安全意识淡薄，性传播疾病发生率逐年提升，不安全性行为除了引起艾滋病、梅毒、淋病等疾病外，盆腔炎性疾病发生也逐渐增多。所以盆腔炎性疾病相关的腹痛也不应忽视。几年前我收治的一个16岁女孩，急性腹痛伴发热，仔细询问病史，她有经期不洁性生活，入院检查妇科超声提示盆腔积脓，虽然积极治疗后腹痛缓解，但远期后果如盆腔炎症后遗症、输卵管不通、宫腔粘连、不孕、HPV感染、宫颈癌及癌前病变等等，还是让人非常担忧。

5、妊娠相关：

比如宫内妊娠不全流产，宫外妊娠也就是宫外孕。前者会出现下腹痛，阴道出血，后者会有下腹痛，阴道有时有出血，有时没有，有的有停经史，有的没有停经史，主要表现为下腹痛，隐痛或剧烈腹痛，是腹腔内积血所致，严重时导致失血性休克甚至危及生命。提醒青春期女性，一旦出现下腹痛，假如有无保护性生活，一定不要向医生隐瞒病史，如实提供病史，不至于延误诊断，假如有月经异常，或者即使没有月经改变，一旦有下腹痛，及时到医院就诊至关重要。

小结

青春期女性的腹痛，不一样的痛，这是一个沉重的话题。青春期是一个让人担忧的年纪，生理上身体悄然发生改变，心理上尚未成熟。青春期女性需要得到更多的关爱，需要更多社会的关注、家长的关爱，作为一名妇科医生，我能做些什么？感觉任重而道远......

我们一直在努力，我们一直在路上。