胆囊结石的病因及治疗

众所周知，胆囊结石作为普外科中最常见的病种之一，主要多发于成年人，发病率在40岁以后随年龄增长而增加，女性多于男性。在我国经济发达城市以及西北地区的发病率相对较高，可能与当地饮食习惯有关，那么胆囊到底为什么会产生结石，我们又该如何正确地去预防及治疗呢？

1、胆囊结石的病因

胆囊为储存和浓缩胆汁的囊状器官，呈梨形，长8~12厘米，宽3~5厘米，容量40~60毫升。胆囊位于肝下的胆囊窝内，其上借疏松结缔组织与肝相连，易于分离；下面覆以浆膜，并与结肠右曲和十二指肠上曲相邻。

胆囊不能分泌胆汁，只是胆汁的“仓库”。成年人的肝脏每天会分泌 600~1200 毫升胆汁，由水、胆固醇、脂肪、胆盐及胆红素等组成。未进食时，这些胆汁会储存在胆囊内，胆囊会通过不停地吸收其中的水和电解质等成分来进行浓缩；进食时，胆囊会收缩，将胆汁排入十二指肠腔内，以帮助消化食物中的脂肪等物质，促进胆固醇和各种脂溶性维生素的吸收，还能中和胃酸、刺激肠道蠕动等。

然而，如果胆汁中有过量胆固醇、胆红素、钙或胆汁变少了、变稠了，便可能有胆红素钙盐或胆固醇析出，并与胆囊中的细胞碎片、金属离子等物质“抱团”，逐渐淤积、硬化，久而久之就会形成结石。胆囊结石的诱发因素有很多，例如高胆固醇饮食、高血脂、糖尿病、肥胖、胆道感染、寄生虫、过度节食、饮水过少、缺乏运动及长期服药等，女性比男性更易得胆囊结石，可能与体内雌激素水平相关。值得注意的是，若经常不按时吃饭，尤其是有不吃早餐的习惯，胆汁常常无“用武之地”，只能长时间存留存在胆囊里，而胆囊依旧会对胆汁进行“提纯”，致使胆汁浓度变高，胆固醇随之沉淀下来，日积月累，最终成为结石，所以朋友们应该注意三餐规律，尤其是早餐！

2、胆囊结石的临床表现

胆囊结石患者大多无明显症状，称为静止性胆囊结石，多于体检时发现；而部分症状明显的患者，可有以下临床表现：

（1）胆绞痛

这是胆囊结石的典型症状，表现为右上腹或上腹部阵发性疼痛，或持续性疼痛阵发性加剧，可向右肩胛部或背部放射。常发生于饱餐、进食油腻食物或睡眠中体位改变时。

（2）上腹隐痛

多数患者仅在进食油腻食物、工作紧张或疲劳时感觉，上腹部或右上腹隐痛,或者有饱胀不适、嗳气、呃逆等，常被误诊为“胃病”。

（3）胆囊积液

胆囊结石长期嵌顿或阻塞胆囊管但未合并感染时，胆囊黏膜吸收胆汁中的胆色素并分泌黏液性物质导致胆囊积液。积液呈透明无色，称为白胆汁。

（4）Mirizzi综合征

这是一种特殊类型的胆囊结石，由于胆囊管与肝总管伴行过长或胆囊管与肝总管汇合位置过低，持续嵌顿于胆囊颈部的结石或较大的胆囊管结石压迫肝总管，引起肝总管狭窄。炎症反复发作导致胆囊肝总管瘘管，胆囊管消失、结石部分或全部堵塞肝总管，引起反复发作的胆囊炎、胆管炎以及明显的梗阻性黄疸。

（5）其它

可能诱发胆源性胰腺炎，结石和炎症的长期刺激可诱发胆囊癌等而引起相关临床症状。

3、胆囊结石的诊断

胆囊结石的确诊，应根据临床典型的绞痛病史及相关影像学检查综合诊断。临床上，首选肝胆脾B超检查，可见胆囊内有强回声团、随体位改变而移动、其后有声影即可确诊为胆囊结石。仅有10%～15%的胆囊结石含有钙，腹部X线能确诊，侧位片可与右肾结石区别。CT、MRI也可显示胆囊结石。但不作为常规检查。如果怀疑胆总管有结石或其他占位可能，应及时做胰胆管磁共振检查，避免遗漏！

图中红圈内为彩超下的胆囊结石声影

图中红圈内为腹部CT下胆囊结石影

图为正常胆囊附近周围胆管分布

图中箭头所示黑色圆形阴影为胆总管占位

4、胆囊结石的治疗

（1）无症状的静止性胆囊结石，一般不需要预防性手术治疗，可观察和随诊。

（2）有症状、有并发症的胆囊结石，首选胆囊切除治疗。

胆囊切除术有两种手术方式：腹腔镜胆囊切除术和开腹胆囊切除术。与开腹胆囊切除术相比，腹腔镜胆囊切除术具有恢复快、损伤小、疼痛轻及瘢痕较小等优点，因此腹腔镜胆囊切除术在大部分情况下，为首选术式。但其也有相应的适应症和禁忌症，也不可盲目地为了追求“微创”而去人云亦云地跟风，以免发生严重并发症。

适应症：有症状的胆囊结石；有症状的慢性胆囊炎；有症状的和有手术指征的胆囊隆起性疾病等。

禁忌症：有严重并发症的急性胆囊炎；梗阻性黄疸；胆囊隆起性疾病疑为癌变；腹膜炎；有出血性疾病或凝血功能障碍等。

图为传统开服胆囊切除术，外加T管引流术和腹腔引流术

图为四孔腹腔镜下胆囊切除术术后敷料位置，左一为腹腔引流管

【注：图中左三为王刚教授在为患者行腹腔镜胆囊切除术治疗，右一为毛宁医师在为王刚老师扶腹腔镜镜头】

（3）胆囊切除指征：

①结石数量多及结石直径≥2cm，尤其是充满型胆囊结石；

②胆囊壁钙化或瓷性胆囊；

③伴有胆囊息肉≥1cm；

④胆囊壁增厚（＞3mm）即伴有慢性胆囊炎；

⑤萎缩胆囊，不但没有功能，而且容易继发胆囊癌

⑥50岁以上患者，或发现患有胆囊结石超过5年。与长时间的结石刺激胆囊粘膜会继发胆囊癌变有关。

⑦合并糖尿病，对于糖尿病患者一旦胆囊炎急性发作，保守治疗成功的机会很小，而且病情进展迅速，出现胆囊坏疽，穿孔的比例远远高于普通人。

（4）注意，以下情况应同时行胆总管探查术:

①术前病史、临床表现或影像检查提示胆总管有梗阻，包括梗阻性黄疽，胆总管结石，反复发作胆绞痛、胆管炎及胰腺炎等;

②术中证实胆总管有病变,如术中胆道造影证实或扪及胆总管内有结石、蛔虫、肿块;

③胆总管扩张直径超过1cm，胆囊壁明显增厚，发现胰腺炎或胰头肿物，胆管穿刺抽出脓性、血性胆汁或泥沙样胆色素颗粒；

④胆囊结石小，有可能通过胆囊管进人胆总管。术中应争取行胆道造影或胆道镜检查，避免使用金属胆道探子盲目地进行胆道探查而造成不必要的并发症。

综上所述，胆囊结石重在预防，以及早期的体检发现，切勿等到它“爆发”而引起相关严重并发症的时候再去医院就诊，那样没必要而且得不偿失。况且，早餐，在三餐中占据最主要的地位，是新的一天新陈代谢的开始，我们务必要重视它、认真对待它、和它好好相处，平日里多喝水、适量服用维生素C、善存等辅助维生素及金双岐等肠道菌群调节药物，同时注意勿讳疾忌医，每年应行常规体检，及时发现，及时处理，享受高质量生活！