【科普】痔

痔是最常见的肛肠科疾病，素有“十男九痔”、“十女十痔”的说法。据国内有关文献报道，痔病患者约占受检人群的46.3%。痔在肛肠疾病中，发病率最高，占肛肠病总人数的63.5%，在不同职业中，以久坐、久站、久蹲、活动少的人群为多，嗜辛辣、饮酒等习惯者发病率显著增高。

痔的现代概念为肛垫的支持结构、静脉丛及动静脉吻合支发生病理性改变或移位为内痔;齿状线远侧皮下静脉丛的病理性扩张或血栓形成为外痔;内痔通过丰富的静脉丛吻合支和相部位的外痔相互融合为混合痔。

一、痔的病因

(一) 体位因素：

痔的发生与人类的直立体位有明显的关联，因为未发现四肢行走的动物有痔病发生。

(二) 解剖因素：

肛门直肠位于人体下部，其血管网因重力作用，影响了肛门直肠的血液回流，且痔静脉无瓣膜，故易发生曲张。

(三) 感染因素：

痔静脉丛的血管内膜炎和静脉周围炎可导致部分血管壁纤维化，脆性增加，变薄，使局部静脉曲张。

(四) 排便因素：

粪便不易排空，对直肠下段、肛管部产生较大压力，使血管受压;排便次数过多，或时间太长，腹压增加，使肛门直肠静脉回流障碍。(五) 饮食因素：

过度饮酒，食辛辣刺激性食物，使直肠下部及肛垫充血水肿，出血。

(六) 遗传因素：

痔的发病具有明显的遗传倾向，父母患有痔，子女发病率明显高于普通人群。

(七) 职业因素：

久蹲、久坐等职业如司机、电焊工等发病率较高

(八) 妇女妊娠：

分娩时腹压增加直接影响肛门、直肠静脉血液回流，使静脉曲张，是女性痔发生和加重的重要因素。

综上，内痔的发病在多种病因的作用下，首先肛垫内动静脉血管，支持结构及纤维结缔组织发生曲张、炎症、增生等病理改变，引起肛垫充血、出血、下移而发为内痔;肛缘皮下静脉血管曲张、淤血、血管内血栓形成或因慢性炎症刺激出现皮肤及皮下纤维组织增生，有时合并炎症出现充血、肿胀而发为外痔

二、内痔的分度

根据症状的严重程度分为4度。

Ⅰ度：便时带血，滴血，便后出血可自行停止;无痔脱出。

Ⅱ度：常有便血;排便时有痔脱出，便后可自行还纳。

Ⅲ度：可有便血;排便或久站及咳嗽、劳累、负重时有痔脱出，需用手还纳。

IV度：可有便血;痔持续脱出或还纳后易脱出。

三、外痔的分类：

分为结缔组织外痔、炎性外痔、静脉曲张性外痔、血栓性外痔。

结缔组织外痔：为肛门损伤、慢性炎症刺激导致肛门周围结缔组织增生所形成的皮赘。

炎性外痔：当结缔组织外痔发生感染、充血或水肿时可发展成为炎性外痔。

静脉曲张性外痔：为排便、久蹲或腹压增高时肛缘皮下静脉扩张、扭曲形成淤血的静脉团，多呈半球形或不规则结节状突起，柔软，无痛，平卧或降低腹压后又可消失。

血栓性外痔：当曲张的静脉血管受损或炎症刺激其内可形成血栓，发展成为血栓性外痔

四、混合痔

混合痔是内痔通过静脉丛和相应部位的外痔静脉丛相互整合而形成，位于齿状线上下，表面被直肠黏膜和肛管皮肤覆盖。内痔发展到Ⅱ度以上时多形成混合痔。混合痔进一步发展，当脱出内痔及相应外痔在肛门口周围呈梅花状或环状时，称为“环形痔”。脱出的痔若被痉挛的括约肌嵌顿，以致发生水肿、淤血甚至坏死，临床上称为嵌顿性痔或绞窄性痔。

五、痔的临床表现

痔病主要分内痔、外痔和混合痔，其临床表现各有特点，分述如下。

(一)内痔:

1. 便血：

其特点是发生在排便过程的无痛性鲜红色血，呈滴血甚至喷射出血，排便末尾有便纸染血。便血可反复发作，有自行缓解倾向，长期慢性出血可发生贫血。出血非血红色或与粪便混合，需注意排除其他下消化道疾病引起的出血。

2. 脱出：

排便后痔核脱出肛外，初期可以自行回纳，逐渐发展至需手还纳，严重者痔核脱出后难以回纳，在稍加腹压如负重、咳嗽时亦可脱出。脱出可伴有黏液渗出，引起肛门潮湿、坠胀、疼痛和瘙痒等不适感，影响患者的生活质量。

3. 嵌顿及水肿：

内痔脱出合并有括约肌痉挛时，痔核受到夹持，痔体的静脉、淋巴回流受阻，痔核迅速增大、水肿、变硬，嵌顿在外无法回纳，出现肛门剧烈疼痛、里急后重、排尿困难等急性痔病表现

(二) 外痔：

平时仅有异物感，便后或劳累时体积稍微增大，平卧休息后可以恢复常态。合并炎症或血栓形成时，表现为局部肿胀，剧烈疼痛。

(三) 混合痔兼有内痔和外痔的症状。

六、保守治疗

(一)饮食和生活习惯无论是采用药物治疗还是手术治疗，都必须进行饮食和生活的调节，有益于防止痔症状的复发。最终的目的是要维持大便的软化，避免排便努挣，包括食用高纤维饮食，每天的摄入量20~35g，除了增加高纤维饮食外，还要增加水的摄入量，以软化粪便，减少便秘的发生。另外，改变如厕的不良习惯，如长时间蹲厕或阅读，减少排便努挣和腹压，对痔的预防和治疗也是很重要的

(二) 药物治疗

1.口服药物

(1)微循环调节剂:

地奥司明、草木犀流浸液片等。

(2)止痛药物:

如洛芬待因片、盐酸曲马多缓释片、布洛芬缓释胶囊等。必要时还可予肌内注射或静脉给药(3)止血药物:

维生素K、肾上腺色腙等，也可辨证使用云南白药、地榆槐角丸等中成药。必要时也可肌注或静脉止血药。

(4)通便药物:

常用如乳果糖口服液、聚乙二醇电解质散、麻仁润肠丸、便通胶囊等

(5)中药治疗:

要根据痔的证型的不同，分别立法和选方：地黄汤、 五神汤、四物汤、活血散瘀汤、补中益气汤等

2.局部用药

(1)坐浴法:

该法自古至今一直广泛应用于肛肠疾病的治疗。其中用于治疗内痔者，根据作用可分为清热利湿类、疏风胜湿、活血止血类、消肿止痛类、收敛固涩类等，常用方剂如活血散瘀汤、金玄痔科熏洗散、五倍子汤、苦参汤、安氏熏洗剂。

(2)敷药法:

本法是直接将药物敷于患处，多用在坐浴后。主要作用是缓解肿痛和出血。常用如麝香痔疮膏、九华膏、如意金黄膏、生肌玉红膏、角菜酸酯乳膏等。另外也可将具有相同功效的散剂经蜂蜜或麻油调成膏状后外敷。

(3)塞药法

将药物制成栓剂，纳入肛门而达到治疗目的的用药方法。栓剂的药物功效和坐浴法、敷药法类似，但更适于未嵌顿内痔的治疗。常用如麝香痔疮栓、化痔栓、角菜酸酯栓等。

(三)手术治疗

1.结扎治疗:

结扎治疗是我国治疗内痔的传统方法，目前仍是临床治疗内痔的一种常用方法，其作用机制是通过结扎痔的基底部，机械性阻断痔核的血供，促使其产生缺血坏死，坏死部位脱落后，创面修复愈合，由此而达到治疗目的。适应证:Ⅱ期或Ⅱ期以上内痔。

2.套扎治疗：

套扎法与结扎法作用机制相同，只是阻断痔核血供的工具由丝线变为胶圈。常用胶圈为特制或由自行车气门芯胶管制成，胶圈套扎是治疗Ⅰ、Ⅱ和Ⅲ度痔的较常用方法：是将胶圈放置于齿线上约1cm以上的痔黏膜，阻断被套扎的多余黏膜的血供，套扎5~7天后，组织坏死脱落，形成一小溃疡，小溃疡愈合后使周围组织固定在内括约肌上。

3.注射治疗

痔的注射疗法在西方国家沿用至今已有近150年的历史，在我国则兴起于20世纪50年代。目前国内临床应用的注射药物包括三大类:软化剂、硬化剂和坏死剂，根据三类药物对痔组织的不同作用机制，注射疗法可分为收敛化瘀法、硬化萎缩法和坏死枯脱法。

软化剂“芍倍注射液”注射治疗痔的方法，该法不仅“收敛萎缩”“收敛固脱”，还强调“化瘀”，可避免其他注射法治疗后遗留硬结和肛肠狭窄的弊端。

内痔伴有炎症、血栓形成或溃疡坏死，都不适合作硬化剂注射治疗，外痔、肛裂、肛瘘和肿瘤是硬化注射的禁忌证。约30%的患者在初始注射硬化剂4年后症状复发，大部分患者硬化注射治疗后短期随访是有效的，但远期复发率高，没有其他治疗方法疗效好。

4.铜离子电化学治疗:

又称铜离子导入法，是将铜针刺入痔核并通电，使局部小血管血液凝固和组织坏死、硬化，以达到萎缩痔核和止血的目的。

5.痔切除术

痔切除术适用于合并内痔和外痔的混合痔或Ⅲ、Ⅳ度痔患者，尤其适用于其他治疗方法无效或病情加重的患者

虽然痔切除术成功率很高，但术后疼痛仍是一大障碍。这就需要结合应用镇痛药、NSAID、肌松剂和局部物理治疗(如坐浴和冰袋)可实施无痛化治疗。

6.B超引导下经肛门痔动脉结扎术

是一种治疗痔病的新方法。将多普勒超声传感器插入肛管后顺时针转动，以确定痔上动脉终末支并结扎。从传感器传出的动脉血流声可定位痔动脉的分支，然后予缝扎。术后并发症包括出血、血栓形成、疼痛等，该技术的优点是术后疼痛轻，操作简便，并发症少。

7.吻合器痔上黏膜环切术(PPH)

又称肛垫悬吊术。该法是通过特制的吻合器环形切除内痔上方肠壁的黏膜层和黏膜下层，并吻合断端黏膜，使脱垂的内痔被向上悬吊、牵拉而不再脱出。理论上痔的动脉同时被切断，术后供血较少，痔核可逐渐萎缩。