骨盆恶性肿瘤切除术后所致髋臼骨缺损，该如何重建？？

骨盆恶性肿瘤，尤其是累及髋臼部位者手术难度大。据Rizzoli于2014年报道，80%的恶性肿瘤会发生骨转移，骨盆为仅次于脊柱的第二好发转移部位，骨盆转移占23.5%，其中髂骨占15.8%，坐骨2.3%，耻骨占1.5＃，骶骨和髋臼占3.9%。骨盆解剖结构复杂，而累及髋臼部位的骨盆肿瘤早期诊断困难，手术风险极大。同时恶性肿瘤广泛切除后重建困难，且重建后的长期功能预后差、并发症多、远期转移率高，严重影响患者的生存质量，甚至威胁患者生命。因此，如何重建髋臼部位骨缺损成为骨肿瘤外科治疗的难点与热点。

上海市一骨肿瘤团队针对此难题，收集2009年1月2015年1月共20例累及部分髋臼的原发骨恶性肿瘤患者的临床资料，其中男13例，女7例；年龄为23~69岁，平均48岁。根据肿瘤髋臼的分型切除肿瘤并重建髋臼。A型：切除耻骨支及部分髋臼，采用骨盆重建钢板和自体股骨头植骨重建髋臼前缘骨缺损，生物型髋臼杯植入；B型：切除坐骨支及髋臼后缘，采用自体股骨头植骨，松质骨螺钉固定，对于不能维持髋臼初始稳定性者，配合使用髋臼加强环固定；C型：切除部分髂骨和髋臼上缘，采用自体股骨头植骨重建髋臼顶，使用髋臼加强环及骨水泥臼杯重建髋关节。搜集随访资料，分析假体生存期、术后并发症，术后功能评定采用MSTS-93评分。20例患者均获得随访，随访平均时间为34月（13~56月）。病理类型为软骨肉瘤17例，恶性骨巨细胞瘤3例。术后3例软骨肉瘤复发，复发率为15%，1例恶性骨巨细胞瘤复发并肺转移。髋臼假体早期脱位2例，采用闭合复位后髋关节支具固定6周；假体松动1例，给予髋臼侧翻修；深部感染1例，采用清创后假体去除旷置。术后MSTS-93评分优13例、良6例、差1例。结论：根据肿瘤的性质决定肿瘤的切除方式和范围是获得良好肿瘤学预后的关键，在保证肿瘤切除范围的前提下，根据髋臼肿瘤分型个体化重建是获得良好功能和假体生存的要点。

髋臼缺损分型示意图如下：

图1.髋臼上缘肿瘤分型（按肿瘤切除部位和重建方式）示意图，根据肿瘤解剖位置及切除后的重建方式分为3型。A型：耻骨支肿瘤累及髋臼前缘，肿瘤切除后，髋臼后柱连续性完整，结构性植骨稳定性好；B型：坐骨支肿瘤累及髋臼后下部，肿瘤切除后，髋臼前柱连续性完整，结构性植骨稳定性较差；C型：髂骨肿瘤累及髋臼上缘，肿瘤切除后，骨盆连续性中段，髋臼上方缺损多，需自体植骨，骨量需求大。

术中髋臼截骨导板示意图如下：

图2. 根据患者术前CT结果，定制与患者髋臼适配的髋臼模板，结合术前MRI数据，在模板上标记截骨线，术中根据卵圆窝位置准确安放截骨导板，确定术中截骨位置。

典型病例呈现如下：

图3.女，56岁，软骨肉瘤，髋臼A型肿瘤。A术前骨盆CT三维重建提示左侧耻骨支肿瘤；B术前冠状面CT重建提示耻骨支肿瘤累及髋臼前缘；C术前骨盆MRI提示左侧耻骨周围及髋臼下缘信号增强；D术中使用自体股骨头移植，重建髋臼骨缺损；E术后骨盆正位片提示骨盆内侧重建良好，股骨假体位置好；F术后1年，骨盆正位X线提示骨愈合良好，关节在位，力线良好。

图4.女，37岁，软骨肉瘤，髋臼B型肿瘤。A术前冠状位CT提示坐骨支肿瘤累及髋臼后缘；B术前横断位CT提示髋臼后缘受累；C术前MRI提示髋臼后缘低信号区域；D术前X线提示肿瘤位于左侧髋臼后柱；E术后一年的X线提示重建良好假体在位。

图5.女，57岁，恶性骨巨细胞瘤患者，髋臼C型肿瘤。A术前X线提示髂骨肿瘤累及髋臼上缘；B术前冠状位MRI提示髋臼上缘信号增强；C术前恒段位MRI提示髋臼上缘信号增强；D术后一年的X线提示重建良好，假体在位。