一例复杂性肾结石合并感染的治疗——难点及创新

近日，一位年近60的孟女士，因肾结石来我院泌尿外科就诊，接诊后，被患者CT片上巨大而复杂的肾结石惊讶到！结石已经基本上充满左侧肾盂肾盏，且尿常规白细胞满视野。在与其了解病情过程中得知，肾结石病史已近十年。

复杂性肾结石是指鹿角形结石或伴有肾脏解剖结构及功能异常的多发性结石。鹿角形结石是指位于肾盂并且分支进入全部或者部分集合系统的肾结石。占据全部集合系统的称为完全性鹿角形结石。

复杂性肾结石合并感染，肾结石手术中的最难之一，经皮肾镜取石术是泌尿外科指南推荐的鹿角形肾结石首选治疗方法。经皮肾镜取石术(PNL)是通过建立经皮肾造瘘通道后在肾镜直视下，利用激光或弹道碎石和取石器械清除结石的技术。

此患者由于结石复杂、负荷量大、质地硬、取石困难、术中难以取取净，并且预计手术时间长，常规需多期手术。

目前临床痛点主要有：

1、一般需要打2到3个甚至有7个洞才能彻底做的无残留结石。虽然建立多个皮肾通道可以提高结石清除率，但同时也加大了损伤，导致较多肾单位被破坏，降低了肾脏储备，PNL的主要并发症是出血和损伤肾脏周围脏器。并发症的发生率与经皮肾通道的数目有关，通道数量越多，并发症发生率越高。因此最理想的方法是建立一个皮肾通道即可进入大多数或全部集合系统。

2、巨大的结石，负荷量大，普通碎石取石手段效率偏低，需要很长时间才能粉碎及取出结石，一次手术只能取出部分结石。因此往往需要多期碎石。

3、合并感染的复杂性结石手术，一般术前抗生素静脉用药一周，总体住院需要多次才行，时间及经济成本高。

针对此困难病例，结合我们团队经皮肾镜技术体系，我们制定了个体化的方案，并采用我们创新的多项技术，最终取得了良好效果。

1.数字肾加数字石，清楚结石三维构成及肾盂及各个肾盏，盏颈形态。

2. MR通道设计，此患者后组中下盏为融合肾盏，穿刺此盏可最大限度处理其他肾盏结石，优选此为穿刺目标盏。注意此处一陷阱，勿穿刺融合盏中间，此处血管易出血，应该穿刺单独盏的中心。另外MR模拟下，建议穿刺方向偏背侧一些，便于处理前盏。

3.俯卧分腿位，超声引导下精确定位穿刺目标盏：因为肾盏完全无积水，肾盂肾盏充满结石，超声影像下没法看到集合系统全貌，只能多角度多层面探查，大脑融合三维定位来确定目标盏。

目标肾盏无积水，穿刺定位困难

穿刺时候无水流出，靠手感来确定针头深度。置入引导导丝时首选斑马导丝，这时候如果选择常规铁导丝容易跑偏丢道。

4. 扩张器后留置F16鞘，先用输尿管镜配合激光碎石，确保通道稳定。

此项技术获得了多项国家专利及PCT专利。

术中图片

原理图

5. 肾盏结石清理后，通道稳定后，为了提高清石效率，换用F20撕开鞘，及配套VMP，最大效率清除结石，并控压确保肾盂低压状态。

术中激光碎石后结石可随时主动吸出

6. 单体位多方位操作，在留置双J管时，留贯通导丝（尿道到肾造瘘出口），逆行置管，减少输尿管结石残留机会。

7. 残留结石考虑到手术时间问题，行二期手术，术前ct重建，评估残石情况。

患者术后复查，可见平行肾盏残留结石，其余集合系统未见结石残留。

8.肾镜联合软镜，PNL时应用软性肾镜时可进一步提高结石清除率。Williams和Leveillee研究也发现单通道软性肾镜结合钬激光治疗复杂性肾结石，对比多通道经皮肾镜，可在不降低无石率的情况下明显减少并发症率。

软镜下激光处理肾镜无法到达的肾盏结石

补充说明：此处可看到经皮肾通道，位于肾盏乳头中央，完美符合术前设计

双镜联合处理残留结石，配合VMP，一为减少肾镜摆动，二为软镜碎石，VMP吸出结石，利用水流动力学最大效率清石。

患者经过一次住院，2次手术，术后复查无残留结石

术后恢复出院前，孟女士儿子感叹：没想到多家医院认为需要多次住院手术的顽疾，在我院一次住院就彻底解决了，佩服我院泌尿外科精湛高超的手术水平、美丽整洁的病房以及体贴优质的护理！