子宫肌瘤都是良性的吗？病理诊断告诉您

一、子宫肌瘤的临床分型

子宫肌瘤是常见的子宫体肌层肿瘤，根据术前超声及临床症状的严重程度，确定是否需要手术。当肌瘤需要手术时，它的分型是评估适合哪种手术方式的标准之一。根据其与子宫壁的关系可大致分为三类：粘膜下肌瘤、肌壁间肌瘤和浆膜下肌瘤。

图 1 示子宫肌瘤的FIGO 分型：0 型带蒂的粘膜下肌瘤；1 型粘膜下肌瘤，肌壁内部分＜50%；2 型粘膜下肌瘤，肌壁内部分 ≥ 50%；3 型与子宫内膜接触的肌壁间肌瘤；4 型完全性肌壁间肌瘤；5 型浆膜下肌瘤，肌壁内部分 ≥ 50%；6 型浆膜下肌瘤，肌壁内部分＜50%；7 型带蒂的浆膜下肌瘤；两个数字型，第一个数字表示与子宫内膜的关系，第二个数字表示与浆膜的关系，如 2-5 型为粘膜下和浆膜下肌瘤，但粘膜及浆膜部分均小于 50%

二、子宫平滑肌肿瘤的病理分类

子宫平滑肌肿瘤包括了一组涉及良性、非典型/恶性潜能未定、完全恶性的谱系宽泛的肿瘤类型，其各自的临床表现、组织学特点及分子特征各有差异，每一种肿瘤又会涉及细胞、组织学及分子特征不同的亚型。

每种起源于子宫平滑肌的肿瘤，都可以归入平滑肌肿瘤，并不是每个肿瘤都是良性的平滑肌瘤，有少数是交界性或具有恶性潜能的肿瘤，更有少数属于肉瘤，是具有侵袭和转移能力的。

还存在少量肿瘤组织学上有特殊变异，这些变异的平滑肌瘤类似典型的良性子宫平滑肌瘤，无论在大体还是微观水平，但生长形态不同，其生长在子宫外，类型包括静脉内平滑肌瘤病，播散型腹膜平滑肌瘤，寄生平滑肌瘤，良性转移性平滑肌瘤。

上面为1例新近认识的特殊突变的平滑肌肿瘤，FH缺陷型子宫平滑肌瘤，肿瘤典型的病理特点如下：

1.肿瘤与周围正常组织分界清楚。2.灶片性间质水肿，又有说是肺泡样水肿。3.嗜酸性大核仁及核仁周围空晕。4.胞质内见嗜酸性小球。5.薄壁鹿角状血管。6.瘤细胞呈不同程度的不典型性，局灶性或弥漫性分布。7.未见明显肿瘤性凝固性坏死及病理性核分裂象。

三、如何鉴别子宫平滑肌肿瘤的良恶性

恶性潜能不定的平滑肌肿瘤（STUMP）的诊断标准

（1）具有局灶性/多灶性或弥漫性核异型的肿瘤细胞，具有2-4 核分裂/mm2（相当于6-9 核分裂/10HPF，直径为0.55mm ，面积为0.24mm2），并且没有肿瘤细胞坏死。报告的具有这些特征的肿瘤约有12-17％复发。应当指出的是，其中一些核分裂较少的肿瘤也已复发。

（2）具有肿瘤性坏死（约占28％），但无其他异型特征。这些也经常发生。鉴于评估肿瘤细胞坏死的困难以及与早期梗死型坏死的混淆，此诊断适用于任何明显的，无明显肿瘤细胞坏死或不确定类型坏死的平滑肌肿瘤。

（3）肿瘤缺乏细胞学异型性和肿瘤细胞坏死，但有＞6 核分裂/mm2（等于＞15 核分裂/10HPF，直径为0.55mm ，面积为0.24mm2）。尽管迄今报道的42例均未复发，但经验有限，这些肿瘤最好归入此类。

（4）弥漫性核异型性和核分裂不能确定的肿瘤，核异型和核仁常为放疗所致。在这些情况下，PHH3免疫组化可能有助于评估核分裂。