慢性硬膜下血肿为何“偏爱”老年人？

慢性硬膜下血肿（Choronic Subdural Haematoma，cSDH）是神经外科急诊和门诊常见的疾病，大多数患者是60岁以上的老年人。那么什么是硬膜下血肿？为什么在老年人中比较多见？硬膜下血肿需要如何处理呢？

首先我们来了解一下什么是“硬膜”？颅骨内的脑组织由三层膜性结构保护，从外到内依次是硬脑膜、蛛网膜和软脑膜。硬膜是“硬脑膜”的简称。硬膜下血肿就是发生在硬脑膜附近的桥静脉撕裂出血，长期积聚在硬膜下的包膜内；同时，新生毛细血管不断出血及血浆渗出不断增多，形成暗红色或酱油样的血肿。随着血肿聚集越来越多，会对脑组织产生压迫，病人就会头痛头晕、恶心呕吐、智力障碍、精神失常、记忆力减退、视物重影、视物模糊、对侧肢体力量减弱，发生脑疝、心跳呼吸骤停甚至死亡等严重后果（图1）。既然有“慢性”硬膜下血肿，还有“非慢性”的硬膜下血肿吗？答案是肯定的。在医学中，我们规定3天内的硬膜下血肿是“急性硬膜下血肿”，3天-3周内的硬膜下血肿是亚急性硬膜下血肿，3周以上的硬膜下血肿是慢性硬膜下血肿，这种分类对硬膜下血肿的诊断和治疗有重要意义。值得注意的是，高达14%的病人是双侧血肿，在治疗过程中需要引起重视。

图1. 脑膜与大脑的关系及硬膜外血肿示意图

为什么慢性硬膜下血肿会在老年人中出现的比较多呢？一是老年人的肢体协调能力下降，容易跌倒导致头部受伤，脑组织受到剧烈外力撞击有可能导致颅内静脉出血。二是老年人的脑组织会发生不同程度的生理性或病理性萎缩，脑组织与硬脑膜的贴合能力减弱，血肿不容易被局限，加之颅内空间相对增大，导致慢性出血聚集。三是老年人会因为心肌梗死和脑梗死等疾病服用阿司匹林、氯吡格雷、利伐沙班、华法令等各种抗凝药，凝血功能变差，容易发生反复出血。这些都是慢性硬膜下血肿“偏爱”老年人的原因。

如果发现家里的老年人最近一直精神不好，手脚也没力气了，那么尽快来医院做一个头颅CT检查。头颅CT能够直观准确地发现硬膜下血肿。在CT上，典型的硬膜下血肿是“新月形”的低密度或混杂密度影（图2）。一般来讲，急性硬膜下血肿病灶是高密度，随着血肿吸收，血肿密度逐渐降低。当然，MRI也可以发现，但是由于头颅MRI扫描时间慢，需要病人配合很好，才能排除清楚的图像。在做MRI时候，哪怕病人轻微活动，图像都会有很大伪影，严重影响病情评估。因此我们在临床上遇到这种脑外伤的病人，首选CT扫描。

图2. 慢性硬膜下血肿典型的“新月征”

目前慢性硬膜下血肿的治疗主要由两种方式：保守治疗和手术治疗。对于硬膜下血肿量少，合并心肺肾等脏器功能不全，无法耐受手术患者，可以考虑保守治疗。保守治疗是需要患者尽量卧床休息，避免头部再次遭遇外伤。同时口服阿托伐他汀（每晚1次，每次20mg（1片））和醋酸地塞米松（每天一次，每次3片（2.25mg），每周递减一片（0.75mg），使用1月），同时密切检测肝肾功能和血常规、凝血功能。手术治疗适合以下患者人群，患者心肺功能及凝血功能无明显异常，能够耐受手术；患者有明显症状，严重影响正常生活；患者血肿较大，在CT上显示单侧或双侧硬膜下血肿层厚超过10mm、单侧血肿导致颅脑中线偏移超过10mm。经典的手术是颅骨钻孔引流手术，通俗来讲，就是在覆盖血肿的颅骨上打一个洞，使血肿流出，然后使用大量生理盐水冲洗，直到冲洗满意。对于神志清楚能够配合的患者，一般局麻下即可完成手术；对于意识状态较差，无法听从医生指示的病人，需要全麻下手术了。一般患者手术后3天左右即可考虑出院。出院后需要继续服用阿托伐他汀和醋酸地塞米松，促进血肿吸收，注意定期复查。

图3.慢性硬膜下血肿术前术后比较

参考文献：

[1]周良辅. 现代神经外科学.第2版[M]. 复旦大学出版社, 2015.

[2]王忠诚. 王忠诚神经外科学.第2版[M]. 湖北科学技术出版社, 2015.

[3]张建宁. 慢性硬膜下血肿药物治疗专家共识[J]. 中华医学杂志, 2020, 100(8):7.