尿毒症的神经系统并发症

神经系统并发症在慢性肾脏病（CKD）患者中很常见，每位终末期肾病，也就是尿毒症患者都有不止一种神经系统并发症。包括中枢、外周和自主神经系统症状。中枢神经系统并发症包括认知障碍、脑病、癫痫、震颤、肌阵挛、不宁腿综合征 (RLS)、中央脑桥髓鞘溶解症、卒中、颅神经病和锥体外系运动障碍如帕金森症、舞蹈病和肌张力障碍等，周围神经系统和自主神经系统并发症包括周围神经病变、自主神经病变、腕管综合征和肌病。神经系统并发症在很大程度上增加了肾衰竭患者的死亡率。

1、认知障碍

进行性认知障碍是尿毒症的常见并发症，估计患病率为 16-40%。尿毒症认知障碍的表现从轻度（如注意力不集中、注意力集中时间短、近期记忆受损、冷漠和抑郁）到严重的记忆和执行功能受损甚至痴呆。涉及多种机制，包括 (1) 尿毒症毒素积累导致神经毒性、神经炎症、氧化应激、细胞凋亡和 BBB 损伤，(2) 缺血导致脑部微血管病变，（3）继发性甲状旁腺功能亢进，（4）硫胺素缺乏，（5）EPO和缺铁性贫血。

2、脑病

（1）尿毒症性脑病

尿毒症性脑病是通常发生在肾脏疾病未经治疗或治疗不充分的患者身上。早期或轻度脑病的表现包括疲劳厌食、恶心、失眠、烦躁、注意力持续时间缩短、认知和记忆障碍、无法控制想法和冷漠。中-重度脑病的表现包括严重的认知功能障碍、定向障碍、口齿不清、睡眠模式紊乱、意识水平下降、谵妄、怪异行为、多灶性肌阵挛、震颤、抽搐、伴有幻视的精神病、妄想、紧张症甚至昏迷。脑电图常表现为广泛的背景变慢和双侧同步三相波爆发。代谢和电解质紊乱是尿毒症综合征的常见表现，包括乳酸性酸中毒、低钠血症、高钾血症、低钙血症、高磷血症、低镁血症和水中毒等。神经影像学可见基底节、内囊、脑室周围白质、额叶皮质 和脑后部区域细胞毒性和/或血管源性脑水肿。尿毒症脑病的原因是多方面的，包括 (1) 尿毒症毒素积聚，导致 (a) 突触功能受损，(b) 神经递质氨基酸平衡紊乱，(c) 钠-钾 ATP 酶泵活性受损和 (d) BBB 损伤，(2) 继发性甲状旁腺功能亢进， (3) 代谢和电解质紊乱引起脑代谢紊乱，(4) 硫胺素缺乏，以及 (5) 恶性高血压和脑自动调节受损。

（2） 透析不平衡综合征

透析不平衡综合征 (DDS) 是在快速血液透析结束后或接近结束时的短时间内急性恶化的脑病。轻度 DDS 表现为头痛、烦躁、疲劳、恶心、呕吐、视力模糊和肌肉痉挛，通常会在数小时内消退。严重表现为心律失常、震颤、癫痫发作、肌阵挛、颅内压升高、意识模糊、谵妄，甚至昏迷。神经影像学显示弥漫性脑水肿。

DDS 引起脑水肿的已知机制有 3 种：(1) 逆转尿素效应和产生显着的血脑尿素渗透梯度，(2) 在快速透析和产生结束时大脑中存在有机渗透物较高的脑渗透压，和 (3) 酸中毒。

（3）透析性痴呆

也称透析性脑病。透析性痴呆的患病率估计为 0.6-1.0%。症状出现的时间从透析后第一个月到之后的几年（最长 9 年，平均 3.5 年）不等。透析性痴呆的早期和最常见的表现是言语问题、冷漠和抑郁。严重的形式有快速和持续的言语恶化、肌阵挛、共济失调和失用。在晚期阶段，95% 的病例会出现癫痫发作、精神病（幻觉和偏执妄想）和明显的痴呆。 这种类型的痴呆在过去很常见，因为在透析水中使用了高含量的铝和使用铝基磷酸盐粘合剂。铝通过许多复杂机制产生神经毒性。铝促进不溶性 A β 和过度磷酸化 tau 的形成和积累，增加铁诱导的氧化损伤，并诱导肌醇磷酸系统和钙调节的破坏。

3、脑桥中央髓鞘溶解

也称为渗透性脱髓鞘综合征。由于积极快速地纠正低钠血症，一些尿毒症患者可能会出现这种情况。这种综合征的表现包括痉挛性四肢瘫痪、假性球麻痹、意识障碍、昏迷、闭锁综合征或死亡。 积极快速纠正低钠血症，导致BBB损伤和渗透性损伤及脱髓鞘是产生中央髓鞘溶解的原因。

4、癫痫发作

癫痫发作是 CKD 尿毒症脑病常见表现。可表现为全身性或局灶性运动性癫痫。 尿毒症引起癫痫发作的机制包括（1）尿毒症毒素的积累和兴奋性毒性，（2）继发性甲状旁腺功能亢进，（3）代谢和电解质紊乱，（4）高血压脑病， (5) DDS。

5、不宁腿综合征

不宁腿综合征 (RLS) 的特征是腿部感觉不愉快，伴有不可抗拒的移动腿部的主观冲动，经常伴有感觉迟钝或感觉异常、运动不安和周期性腿动，休息时症状恶化，夜间症状恶化导致睡眠障碍和频繁觉醒。尿毒症中 RLS 的原因被认为是由于 (1) 缺铁性贫血，间接减少了大脑中多巴胺的产生，(2) 毒素的积累，增加了基底神经节损伤的易感性，导致多巴胺缺乏 (3) 周围神经病变引起。

6、脑卒中

尿毒症患者合并脑卒中（无论是缺血性还是出血性）的发生率较高。美国肾脏数据系统报告，与普通人群相比，CKD 患者的卒中发病率增加了四倍。引起卒中的原因包括 (1) 抑制 NOS 调节剂的胍化合物的积累，这增加了对高血压和缺血性脑损伤的易感性，(2) 高同型半胱氨酸血症导致神经毒性通过激活 NMDAR和血管内皮功能障碍导致缺血和 (3) 凝血问题，透析前反复使用抗凝剂和凝血问题会增加脑微出血和出血的风险。

7、周围神经病变

周围神经病变是尿毒症的常见并发症，特别是当 GFR 降至 12 ml/min 以下时，估计患病率高达 50-70% 甚至更高，几乎所有尿毒症患者都有周围神经并发症。临床上混合性感觉运动神经病比单纯的感觉或运动神经病更常见。其产生机制包括（1）尿毒症毒素的积累，（2）高钾血症，和（3）硫胺素缺乏

8、颅神经病变

听神经、嗅神经和视神经病变常与尿毒症一起发生。听神经损害在尿毒症中最常见。尿毒症导致颅神经功能受损的机制尚不清楚，但可能与尿毒症毒素有关。

9、肌病

肌病是尿毒症的一种罕见并发症。尿毒症性肌病的表现包括易疲劳、运动能力降低、近端肌肉无力，特别是下肢肌肉无力萎缩。 尿毒症性肌病的发病机制包括（1）继发性甲状旁腺功能亢进和高磷血症，（2）维生素 D（1,25-二羟基胆钙素）缺乏，（3）尿毒症毒素作为胍类化合物，增加钙流入肌肉，（4）线粒体缺乏，（5）EPO依赖性贫血，（6）胰岛素抵抗，（7）钾调节受损，（8）营养不良， (9)肌肉蛋白质分解代谢。