腓骨近端恶性肿瘤的手术分型及膝踝关节功能评价的临床研究

腓骨近端是原发性或转移性骨肿瘤的罕见发生部位，占原发性骨肿瘤的2.50％～4.08％^［1-3］。目前腓骨近端肿瘤的主要治疗手段仍然以手术为主，但由于腓浅神经、腓深神经、胫前动脉和膝关节外侧副韧带是腓骨近端最重要的解剖结构，在手术切除肿瘤的同时，避免损伤重要解剖结构以及最大限度保留肢体功能是手术的关键环节^{［４-６］}。对于腓骨近端良性肿瘤通常需要病灶内切除或边缘切除，而具有症状明显、生长迅速的侵袭性骨肿瘤需要进行广泛切除^{［７-９］}；腓骨近端恶性肿瘤大约50％以上需要广泛切除或根治性切除^{［９?１０}］。由于腓骨近端特殊的解剖结构，腓骨近端侵袭性及恶性骨肿瘤目前尚无统一的治疗策略，且手术并发症较多，关于腓骨近端肿瘤的相关报道较少。本研究的目的是对发生在腓骨近端侵袭性及恶性骨肿瘤根据手术中保留或切除腓总神经、关节内或关节外切除上胫腓关节设计手术分型，实施较好的外科手术计划并对术后功能评价。

１资料与方法

1.1临床资料 2014年7月至2019年8月在辽宁省肿瘤医院收治的15例腓骨近端肿瘤患者，其中男性7例，女性8例。年龄9～60（33.2±12.3）岁。病理类型：骨巨细胞瘤10例、骨肉瘤2例、软骨肉瘤2例、转移癌1例。其中初发12例，复发3例，初发12例中4例为恶性，复发3例中1例为恶性。患者入院后常规行血生化检查，彩超、心电图、肺部CT，必要时行血管造影术（CT angiography，CTA）明确肿瘤与血管的关系以及骨皮质破坏程度，依据MRI明确肿瘤边界及周围软组织受侵情况。针对术前怀疑恶性肿瘤患者，术前均行穿刺活检或局部切开活检，明确肿瘤性质。

1.2方法 所有患者均在全麻下仰卧位或侧卧位进行手术，切口起自后方，向上沿股二头肌外侧缘延伸，在Gerdy结节和腓骨头前方经过，至胫骨结节外侧。然后沿着腓骨轴直线延伸至计划切口长度。活检通道必须包含在切口中。首先分离腓总神经并加以保护，其次根据肿瘤良恶性及腓深神经和上胫腓关节受累情况进行腓深神经?上胫腓关节分型（DPN?PTFJ分型）手术切除（表1）。7例TypeⅠ型切除于腓骨头处游离腓总神经并用纱布条予以保护，离断股二头肌腱和外侧副韧带止点，参考患者术前MRI截骨，在腓骨髓内病变下缘3CM切除腓骨近端，然后掀起肿瘤，暴露上胫腓关节，给予关节内切除上胫腓关节。2例TypeⅡ型切除：由于腓总神经干紧贴肿瘤外侧面，其腓深神经被肿瘤完全侵犯无法分离，牺牲该分支后，于腓骨近端肿瘤3CM处截断腓骨到达完整切除，给予关节内切除上胫腓关节。2例TypeⅢ型切除：将TypeⅠ型中关节内切除上胫腓关节改为关节外切除上胫腓关节。4例TypeⅣ型切除：将TypeⅡ中关节内切除上胫腓关节改为关节外切除上胫腓关节。15例患者在完整切除肿瘤后在膝关节屈曲20°状态下，将离断的股二头肌腱和外侧副韧带用不可吸收缝线缝合至上胫腓关节囊周围软组织，严格缝合封闭关节囊。术后均佩戴踝关节、膝关节支具维持功能3周，此后逐渐恢复负重。骨肉瘤患者术前行2疗程新辅助化疗，化疗方案为大剂量甲氨蝶呤、阿霉素、顺铂，术后行6～8疗程的化疗，化疗方案为大剂量甲氨蝶呤、阿霉素和顺铂。

本组患者治疗和随访过程中，2年内每3个月、2～5年内每6个月，局部DR片和局部CT复查1次，用于检查是否发生肿瘤复发，肺部CT用于检查骨巨细胞瘤及恶性骨肿瘤有无发生肺转移。依据肌肉骨骼肿瘤学会（Musculoskeletal Tumor Society，MSTS）^［１０］评分评定患者术后功能情况，≥24分为优，18～23分为良，≤17分为差。随访方式以门诊随访为主，部分依从性较差或门诊随访有困难者，则采用电话随访。随访时间＞6个月，且获得患者生存信息以及膝关节功能信息即为有效随访。

2结果

在本组研究中，通过术前计划，15例患者手术均获得成功，其中Ⅰ型7例、Ⅱ型2例、Ⅲ型2例、Ⅳ型4例。典型病例见图1～图4。Ⅰ型、Ⅱ型9例患者由于行关节内上胫腓关节切除，保留了膝关节外侧稳定结构，在随后的2周内，患者可以进行轻度膝关节功能锻炼。6周后，患者逐渐恢复到完全负重状态，其中1例患者术后出现足背伸肌力下降，因腓深神经被保留，术后3周肌力完全恢复。2例患者因切除腓深神经术后出现足下垂。术后10个月随访，9例患者膝关节功能良好。2例足下垂患者中，1例患者穿高跟鞋行走时步态无明显异常，另1例患者长期佩戴足踝矫形器，耐受性良好。Ⅲ型、Ⅳ型6例患者行关节外切除上胫腓关节并切除部分外侧韧带复合体。术后10个月随访，Ⅲ型2例患者因保留腓深神经术后踝关节功能均良好，但膝关节外侧在行走时间过长时会出现轻微疼痛，其中1例患者在跑步时自诉膝关节稳定性较差。Ⅳ型4例患者因行关节外切除上胫腓关节以及部分膝关节外侧韧带复合体同时切除腓深神经出现足下垂，术后长期佩戴足踝矫形器。术后10个月随访，2例患者自诉行走时间过长时出现膝关节外侧轻微疼痛，4例佩戴足踝矫形器患者耐受性良好。不同手术分型患者术后功能评分详见图5。在5例腓骨近端恶性肿瘤患者的最后随访中均无瘤生存，无死亡病例，详见表2。

3讨论

腓骨近端肿瘤大多数为良性，仅有少部分为恶性，虽然恶性肿瘤比例较低，但可危及生命。在本研究中，腓骨近端恶性肿瘤占33%，侵袭性骨肿瘤占67%。对于侵袭性骨肿瘤单纯行病灶囊内刮除、植骨的术后复发率（41%）高于广泛切除（7%），因此，广泛切除可有效控制肿瘤复发率^{［１２?１３］}。对于所有怀疑恶性的骨肿瘤术前均应行活检。手术大多以保肢手术为主，建议行术前新辅助化疗＋手术＋术后辅助化疗^{［９?１０］}。在极少数患者不能保肢的情况下须行膝上截肢术，主要情况包括：①恶性肿瘤大面积侵犯胫骨；②广泛侵犯多个间室；③由于先前的手术或活检造成的多个间室污染^［１４］。

Malawer^［７］于1984年提出了近端腓骨肿瘤两种手术切除方式，Ⅰ型切除为边缘切除术，保留腓总神经，大多数情况下不需要结扎胫前血管，并且在关节内切除上胫腓关节。Ⅱ型切除为广泛切除术，在手术切除胫前血管、腓总神经的同时，关节外切除上胫腓关节。Erler等^［８］根据肿瘤容量和MRI上胫腓关节被肿瘤累及，对腓骨近端肿瘤手术切除方法进行了修改，Ⅰ型切除：切除腓骨近端肿瘤包括1～2cm正常骨干以及四周薄层肌袖，使腓总神经及其运动神经分支得以保留；Ⅱ型切除：切除腓骨近端肿瘤包括3cm正常骨干、腓总神经、胫前动脉、外侧肌间隔，关节外切除上胫腓关节以及腓肠肌瓣转移重建；Ⅲ型切除：Ⅰ型切除＋切除腓深神经，包括体积＞250ml的良性肿瘤；Ⅳ型切除：保留上胫腓关节和腓骨近端2～3cm的Ⅰ型切除。由此可见，Malawer分型和Erler分型不能将保留膝踝关节功能的程度做到细化。此外，通过对本组病例的临床研究发现腓深神经?上胫腓关节分型（DPN?PTFJ分型）具有以下优点：①根据术前计划可以更好地评估腓深神经和上胫腓关节是否能够保留，有利于判定术后膝踝关节功能，并且可以初步让患者了解术后膝踝关节恢复情况，达到预知的效果；②腓深神经?上胫腓关节分型（DPN?PTFJ分型）具有简便、实用的特点，可以实现不同病种规范化手术的可行性；③依据不同的手术分型，对患者进行针对性的膝踝关节功能锻炼。

本组15例患者中有6例切除腓深神经，其中1例患者穿高跟鞋行走时步态无明显异常，5例患者长期佩戴足踝矫形器。1例患者术中尽管采取了保护腓总神经的措施，术后仍发生腓神经麻痹，可能与术中腓总神经受牵拉有关。术后3周后症状逐渐消失。6例患者行关节外切除上胫腓关节并切除部分外侧韧带复合体，其中1例患者行走时间过长时自诉出现膝关节外侧轻微疼痛，在跑步时膝关节稳定性较差。3例患者自诉行走时间过长时出现膝关节外侧轻微疼痛。腓骨近端肿瘤切除术后并发症主要是潜在的膝关节不稳、肿瘤局部复发、腓神经麻痹^［１５］。其中，切除上胫腓关节和膝关节外侧稳定结构会引起一定程度的膝关节不稳定^［１６］；肿瘤良恶性和手术切除范围与复发率密切相关^［１７］；腓神经麻痹发生率在20%～57%，大多数因腓骨近端肿瘤膨大引起腓神经移位导致的自发性神经麻痹或手术干预产生的医源性神经麻痹。

腓骨近端肿瘤切除术后是否需要功能重建仍然是目前值得讨论的问题。较多学者主张腓骨近端肿瘤切除后应将外侧副韧带及游离肌腱端固定至胫骨近端以恢复膝关节稳定性^［４］。然而，Einoder等^［１９］对6例腓骨近端肿瘤患者手术切除后未对外侧副韧带、股二头肌肌腱重建，术后6例均恢复至术前活动状况。同样，Takahashi等^［２０］利用与本组相同的方法，将外侧副韧带及股二头肌腱利用不可吸收缝线直接缝于胫骨干骺端外侧软组织也获得了较好的术后功能。本组15例患者均自评膝盖稳定性良好，可能是外侧副韧带及股二头肌腱直接缝于胫骨干骺端外侧软组织，足以提供良好的膝关节外侧稳定性，其次交叉韧带的保留和术后结缔组织及瘢痕的形成也有助于对抗日常生活行为中的膝关节内翻力量。故笔者提出，腓骨近端肿瘤切除术后外侧副韧带及股二头肌腱利用不可吸收缝线直接缝于胫骨干骺端外侧软组织是一种简单方便且有效的重建方法。

腓骨肿瘤的治疗与其他肢体长骨肿瘤明显不同。由于腓骨近端腓总神经和胫前动脉两大重要解剖结构，同时膝关节外侧稳定结构附着于腓骨头从而使腓骨近端肿瘤切除仍然存在很多挑战。但长期以来通过深入的临床研究使腓骨肿瘤的保肢手术率越来越高，取得了良好的临床疗效，同时对膝踝关节稳定性的研究越来越深入，并取得了一定的进展。目前针对腓骨近端肿瘤切除术后是否需要腓侧副韧带及股二头肌肌腱的重建还有待多中心进行长期随访。本研究仍有一些局限之处，所纳入病例较少，因此，得出的结论尚有偏颇，还需要进行多中心、大样本量的随机对照。