膝关节半月板损伤的诊断与治疗

半月板损伤是膝关节最常见的运动损伤之一，伤后引起关节的疼痛、肿胀、交锁及活动受限，严重影响运动员的训练和比赛。多见于足球、篮球、体操、技巧等运动项目中。

半月板撕裂在运动创伤中很多见，男女发病率之比约为2.5:1。欧洲内侧半月板损伤多于外侧，而国人外侧半月板损伤更多见。在前交叉韧带断裂中半月板损伤的发生率为34%～92%。急性前交叉韧带断裂者外侧半月板损伤率高，而慢性前交叉韧带断裂更容易损伤内侧半月板。

半月板位于胫骨平台表面，为软骨组织，分为内侧半月板和外侧半月板。半月板周边厚，中央薄，截面呈三角形，周边附着于关节囊，中部游离，上表面凹陷，与股骨髁形成相对面，下表面平，位于胫骨表面。

内侧半月板呈“C”形，分为前、后角和体部，前角附着于前交叉韧带前方，后角附着于后交叉韧带前方，前角发出半月板横韧带与外侧半月板前角连续，后角比前角宽大。内侧半月板前角与关节囊和脂肪垫之间不连接，体部与后角与关节囊紧密相连，内侧半月板与内侧副韧带深层(关节囊韧带)和半膜肌相连，又借半月板髌骨韧带与髌骨相连，因而活动度小，易于损伤。外侧半月板呈“O”形，也分为前角、体部和后角。前后角止点很接近，前角止于前交叉韧带后方，并与其相延续，后角止于内侧半月板后角止点的前方。外侧半月板与胫骨平台结合并不紧密，体部与后角交界处又有腘肌腱裂孔，因而外侧半月板活动度相对较大，较内侧半月板不易损伤。外侧半月板后角可发出两根韧带，分别走行于后交叉韧带前、后方，走行前方的称为Humphery’s韧带，走行后方的是Wrisberg’s韧带。正常人群中36%具有Humphery’s韧带，60%～70%具有Wrisberg’s韧带，约4%两者皆有。

有一种特殊类型的半月板，为盘状半月板(盘状软骨)，半月板呈盘状，较厚，内、外侧均可见，国人外侧较多。盘状半月板分为3型：Ⅰ型，不全型；Ⅱ型，完全型；Ⅲ型，Wrisberg型。Ⅲ型最易出现弹响，因Wrisberg型盘状半月板除半月板股骨韧带外，无其他止点。盘状半月板较正常半月板更易受损伤而出现症状。

半月板的主要功能为减震缓冲，填充关节隙，使膝关节更易于活动，防止股骨髁前滑，防止过度屈伸，调节关节内压力和分布滑液。

半月板的血供来自膝内外侧动脉，前后角还接受来自膝中央动脉的血供。内侧半月板近滑膜缘10%～30%宽度和外侧半月板近滑膜缘10%～25%宽度有血管分布，其余部分为无血管区。半月板红区(即近滑膜缘血供丰富区)撕裂可愈合，红白区(血管分布可达范围的边缘)撕裂理论上可通过血管增生修复，白区(无血管区)撕裂无法愈合。

半月板的主要功能为减震缓冲，填充关节隙，使膝关节更易于活动，防止股骨髁前滑，防止过度屈伸，调节关节内压力和分布滑液。

半月板的血供来自膝内外侧动脉，前后角还接受来自膝中央动脉的血供。内侧半月板近滑膜缘10%～30%宽度和外侧半月板近滑膜缘10%～25%宽度有血管分布，其余部分为无血管区。半月板红区(即近滑膜缘血供丰富区)撕裂可愈合，红白区(血管分布可达范围的边缘)撕裂理论上可通过血管增生修复，白区(无血管区)撕裂无法愈合。

受伤机制：半月板损伤多分为创伤型和退变型两种。创伤性半月板损伤分为纵裂、水平裂、斜裂、放射状撕裂(横裂)、瓣状裂、复合裂等6种。纵裂指半月板裂口沿纵轴走行，可为部分撕裂或全层撕裂。半月板滑膜连接部纵裂又称为边缘分离。如果半月板游离缘出现皱褶，可能属正常表现，但应警惕有靠近边缘纵裂或边缘分离存在，以内侧半月板尤甚。另一种较大纵裂，分裂部如桶柄样分离，嵌于股骨髁和胫骨平台间，称为桶柄样撕裂。水平裂为半月板裂为上下两层，类似鱼口，又可称为“鱼口状撕裂”。斜裂均为全层撕裂，裂口由游离缘斜行走向边缘，在前角称为前斜裂，在后角称为后斜裂。放射状裂与斜裂类似，其走行由游离缘垂直走向滑膜缘，即横裂，部分撕裂和全层撕裂均可能出现。瓣状裂指损伤处半月板残端如片状悬挂于半月板上，可继发于水平裂。复合裂指半月板同时出现上述几种损伤类型，表明损伤较严重。创伤性半月板撕裂多为运动损伤所致，主要是间接暴力引起。通常的损伤机制是在膝负重时屈伸旋转扭伤造成。在伸屈运动中，半月板与胫骨平台关系密切。膝关节伸直时，半月板向前移动。屈曲时向后。而在膝关节旋转内外翻时，它又和股骨髁一起活动，使半月板与胫骨平台间摩擦。

因此，在膝关节伸屈过程中如果同时又有膝的扭转内外翻动作，则半月板本身就出现不一致的活动，即所谓膝关节半月板的“矛盾运动”，引起半月板撕裂而产生症状。这种动作在篮球的切入转身上篮、足球运动的跑动中急转急停和体操运动翻转落地时膝晃动中容易发生，内外侧半月板均可出现。举重运动中挺举的膝外翻位发力易造成外侧半月板损伤。膝过伸伤也可以造成半月板前角的挤压造成损伤，如踢球时漏脚。退变性半月板损伤常继发于半月板退变、关节不稳致半月板长期磨损及退行性骨关节病。此时半月板组织变性，其含水量下降，脆性增加，则容易在受到小的扭伤力或因股骨髁关节面不平而磨损时发生撕裂，以内侧半月板较多见，与慢性劳损伤有关。

还有一种损伤类型为半月板内撕裂，仅在损伤部位半月板质地变软，切开后可见半月板内有不同程度的撕裂。半月板损伤后经过一段时间可以发生纤维软骨变性，甚至钙化。盘状半月板因其形态容易损伤而出现撕裂。

诊断：仔细询问病史和查体可以诊断75%的半月板撕裂。但急性损伤因疼痛、肿胀影响检查，因此很难通过临床检查来确诊，需通过辅助检查和排除其他外伤来诊断。

1.病史

半月板撕裂一般均有膝关节外伤史。急性伤后关节疼痛、肿胀、活动受限。关节积液一般较轻，多发生在外伤次日，为损伤后牵扯滑膜引起的炎症反应，如果合并关节内韧带损伤和断裂则肿胀比较明显，出现时间也比较早。陈旧半月板损伤病例疼痛往往不重，也可以无明显疼痛，疼痛于活动多后出现，休息后能缓解。有些患者在关节一侧可有弹响，为损伤后半月板不稳定造成。有的半月板撕裂可以出现交锁，交锁后关节无法伸屈活动，伴剧痛，为撕裂的半月板组织移位至股骨髁和胫骨平台中部或前方，或者移至髁间窝所致。

2.查体

(1)活动度检查：一般无明显限制，或仅轻度的屈伸受限，但如有交锁则活动度明显受限。

(2)浮髌试验和积液诱发试验：可以检查出关节积液，在急性损伤时或陈旧伤症状较明显时可检查出关节积液。

(3)股四头肌萎缩：应用皮尺测量双侧髌上10cm处的股四头肌周径。一般陈旧伤者会有萎缩，以内侧头为主。

(4)关节隙凸和压痛：损伤侧关节隙可有突出感，为半月板损伤后不稳突出，以及损伤半月板周围滑膜发炎肿胀所致，有明显压痛。突出特别明显的应考虑到半月板囊肿的可能。

(5)麦氏征(McMurray试验)：将小腿内外旋同时做屈伸动作，如出现关节隙疼痛和弹响视为阳性。此检查敏感性不高，约60%，因此阴性并不意味着没有半月板撕裂存在。此检查实际是重复损伤动作，操作时注意不要加重损伤。

(6)摇摆试验：屈膝30°左右，一手握小腿，一手拇指按压关节隙，做内外翻摇摆动作，如果感到半月板进出或痛响者为阳性，提示半月板损伤后松动。

(7)半月板研磨试验(Apley试验)：俯卧位，屈膝90°，用力沿小腿轴向下压足底或向上提拉足背，同时做极度内外旋转动作，如牵拉出现疼痛很可能为韧带损伤，如加压出现疼痛不适则为半月板损伤。

(8)过伸和过屈痛：半月板前角或后角损伤在过伸或过屈时会产生挤压疼痛。

所有体征的敏感性和特异性都不高，因此需要检查者从病史到查体综合判断。

3.影像学检查

(1)关节造影：向关节内注射碘油造影剂，如果半月板有撕裂则可显示撕裂的形态和部位。准确率约85%。

(2)MRI:可以有效诊断半月板损伤，诊断准确率为90%。半月板在磁共振上显示的异常信号分为3度：Ⅰ度，半月板内点状信号；Ⅱ度，半月板内线状信号，不达上下关节面和边缘；Ⅲ度，半月板内线状信号，达关节面或边缘。Ⅱ度信号提示半月板变性，Ⅲ度信号提示半月板撕裂。关节磁共振检查除了能发现半月板损伤外，同时还能发现关节内韧带、软骨以及关节外的病损，能有效减少漏诊机会。

这是一例非常典型的右膝关节内侧半月板后角损伤患者的核磁共振冠状位片

这是一例非常典型的右膝关节内侧半月板后角损伤患者的核磁共振矢状位

【鉴别诊断】

典型的半月板撕裂通过以上检查往往可以正确的诊断，但在临床上有的半月板撕裂症状与体征不特异，需要和以下疾患鉴别。

1.关节侧副韧带损伤

韧带损伤部位有压痛，体部损伤时压痛可能就位于关节隙周围，此时应仔细检查压痛点，做侧搬试验和半月板检查，如果侧搬开口感明显且半月板损伤的体征阴性，则可排除半月板损伤。磁共振检查有助于鉴别。

2.交叉韧带损伤

交叉韧带损伤时多合并半月板损伤，在诊断半月板损伤的同时一定要检查韧带。前后抽屉试验和Lachman试验阳性则提示前后交叉韧带有损伤。一般鉴别不难，但容易被忽略而造成漏诊。

3.髌骨软骨病及内外侧间室软骨病或急性软骨损伤

可以引起假交锁，容易混淆。髌骨软骨病有自身的一系列检查为阳性，而麦氏征、摇摆试验为阴性，可以以此排除。内外侧间室软骨损伤可以有关节隙压痛，但半月板损伤体征多阴性，同时借助关节造影和磁共振可以发现软骨损伤的情况。

4.慢性滑膜炎

可以因为滑膜增生肥厚嵌入关节隙而出现疼痛、交锁等类似症状。查体也容易混淆，磁共振检查多可以鉴别，少数需关节镜检查最终诊断。

5.关节游离体

有交锁症状，易与半月板损伤混淆。鉴别要点是游离体交锁的部位不固定，多为游走性，而半月板损伤的交锁为一侧关节隙的固定性交锁。X线检查可以显示骨性游离体，磁共振可以显示半月板形态，均有助于鉴别。

6.半月板变性或半月板周围炎

病史及查体不易鉴别，需关节造影和磁共振检查来诊断。

7.膝外侧疼痛综合征

为膝外侧结构的微小损伤，常在局部形成滑囊炎。仔细检查压痛点及局部封闭可以鉴别。

8.膝内侧副韧带滑囊炎

内侧副韧带周围可以形成滑囊炎，引起膝关节屈伸痛。通过触诊检查局部压痛点和局部封闭可以区分。

关于治疗：

半月板撕裂的治疗应强调个性化，根据患者损伤部位、程度，患者的职业、要求不同，选择合适的治疗方案与时机。随着半月板研究的不断深入，目前对半月板治疗的原则是早期发现，早期治疗，尽量保留半月板组织及半月板功能。

1.非手术治疗

(1)急性期：急性损伤后一般有疼痛和轻度肿胀，如果没有交锁，可以应用棉花夹板包扎固定2～3周，服用非甾体类消炎药止痛，加强股四头肌力量训练。如不再出现症状，可以继续保守治疗和康复训练，逐渐恢复训练比赛。如果肿痛反复发生或伤后有交锁症状，一般考虑手术治疗。关节交锁可以通过手法解锁，但此类患者容易发生再交锁，软骨损伤的可能性将增大，应该予以手术治疗。

(2)慢性期：一般稳定型半月板纵裂，裂口＜10mm，或者非全层撕裂(＜50%)多无症状，可以保守治疗。陈旧损伤如果症状不明显者可以训练比赛，但如果从事的运动项目需做扭转动作较多，应该考虑早期手术治疗，以免损伤加重，甚至造成软骨的严重磨损。症状明显者则更应尽早手术治疗。

2.手术治疗

随着关节镜技术的进步，半月板撕裂的治疗手段也得到了加强。关节镜技术不仅损伤小，而且视野更佳，不会有残留损伤。目前基本所有的半月板疾病均可在关节镜或关节镜辅助下进行手术治疗。由于半月板组织撕裂后愈合能力差，且关节镜手术创伤小，恢复快，可以早期进行半月板缝合，避免后期不必要的半月板切除以及减少半月板损伤后的继发病损，现在半月板撕裂后大部分医师选择早期手术治疗，进行保守治疗的半月板撕裂已越来越少。

通常采用常规关节镜前外和前内入路。在关节隙的上缘髌腱旁0.5～1cm做纵或横行切口，长约1cm，切开皮肤及皮下组织，用锐的套管针穿透深筋膜及关节囊，感觉有突破感即可，不可穿刺过伸，容易伤及关节内组织，然后用钝的套管针连同套管穿刺入关节，抽出钝的套管针置入关节镜。根据损伤类型的不同对半月板进行切除、缝合等处理。目前为了避免半月板切除后的软骨继发损伤，半月板移植也在临床上逐渐采用，短期临床效果尚可。(1)半月板新鲜化处理和穿刺：对于稳定的非全层撕裂和纵裂口宽度不到10mm，撕裂部位位于红区或红白区者，可以采用新鲜化处理和穿刺。在关节镜下用半月板锉和刨刀将裂口磨平，制造新鲜创面，同时用穿刺针在裂口处垂直半月板走行穿刺数针，达滑膜缘，以利于出血形成纤维素粘连和边缘血管的增生，促进愈合。

(2)半月板缝合：经典的半月板缝合指针是位于红区或红白区＞10mm的单纯纵裂，半月板组织没有变性或形态异常。现在对于血供丰富区域的横裂或层裂也有作者进行缝合。年龄轻的患者愈合率高，但年龄也不是绝对的影响因素。手术可以切开或者在关节镜下完成。早年由于器械和关节镜技术的原因多切开，现在绝大多数的修补都在镜下完成。关节镜下缝合技术分为由内向外、外向内和全内缝合三类。

由内向外技术是在关节镜下由关节内向外将缝线的两端分别经裂口穿出皮外，并另做小切口将缝线于皮下关节囊外打结固定。缝合外侧半月板后角时需另做后外切口，并保护血管神经后进行。

由外向内技术是在关节镜下将缝线经穿刺针穿入裂口两端，再由另一穿刺点用双股引导线将缝线拉出，另做小切口在关节囊外打结固定。此法适用于半月板前角和体部缝合，对于后角，特别是外侧半月板后角，因容易损伤神经血管，不宜采用。

全内缝合技术是在缝合材料和关节镜下缝合技术发展后建立起来的。目前全内缝合的器械较多，有半月板箭、T-Fix、Rapid-Lock、Fast-Fix等，半月板箭操作方便，半月板箭的螺纹为倒刺状，使半月板裂口的固定较牢固。T-Fix是缝线的一端连有微型可吸收棒，经裂口纵向穿入半月板滑膜缘，拉紧时可吸收棒横行卡住，穿入第二根缝线后两线拉紧，镜下打结，即完成一次缝合。Fast-Fix缝合技术在生物力学特性方面基本等同予垂直褥式缝合，缝合强度很高，操作也比较简便。

使用任何一种缝合方法前，需要用半月板锉和刨刀将裂口新鲜化处理，以提高愈合率。缝合后须再探查损伤缝合处的稳定性，如缝合张力仍差，须再增加缝合针数。

(3)半月板部分切除：半月板撕裂较局限，周缘组织结构稳定，可以进行部分切除，适用于未达红区的横裂、斜裂、水平裂、瓣状裂、半月板变性和不可修补的纵裂。目前对于层裂切除较薄层的组织后，如果剩余部分的张力好，也可以进行保留。部分切除后的剩余的半月板一定要再检测一下半月板的张力与稳定性。保留部分完好的半月板对减少生物力学改变和继发软骨损伤有一定作用。

(4)半月板全切除或次全切除：严重复杂裂、退行性撕裂或范围广泛的层裂到了半月板滑膜缘，破坏了半月板的稳定性时半月板往往难以进行保留，须进行全切或次全切除。全切时要尽量将不稳定的半月板组织切除完全，勿残留不稳定前、后角等。外侧半月板全切时注意勿伤及腘肌腱。进行半月板成型或切除时可以使用篮钳逐步修整半月板组织，也可以使用钩刀或推刀大块切除半月板组织，使用后者进行操作时可以提高效率，但因容易造成误损伤，所以需要对关节镜技术熟练掌握后才能使用。

(5)半月板移植：在半月板被部分或完全切除后如果早期开始出现负重疼痛时，为防止关节软骨损伤的进一步加重可以采用半月板移植。膝关节骨关节炎或大面积的软骨损伤；股骨髁或胫骨平台半月板区超过10～15mm的全层软骨缺损；股骨髁变形；关节不稳；力线不正；年龄＞50岁或过度肥胖的患者不适合半月板移植。合并下肢力线异常或关节不稳的可以先进行力线矫正或韧带修复重建再行半月板移植，目前也有同时进行大面积软骨修复与半月板移植的报道。移植的半月板可以是人工半月板(胶原半月板，CMI)，也可以采用同种异体半月板。人工半月板多应用于内侧半月板部分切除术后。同种异体半月板可应用于内外侧半月板切除后。移植时采用关节镜下或切开半月板缝合技术。目前已有不少成功应用于人体的报道，移植排斥反应很低。近年来，很多学者开始尝试组织工程半月板来移植重建半月板，即通过骨髓干细胞在体外诱导分化为软骨细胞并种植于支架(一般采用胶原支架)，形成纤维软骨样组织，类似半月板组织，再移植入体内，达到重建缺失半月板的效果。此方法正处于动物实验阶段，相信不久后可应用于临床。